Hitra ocen kulturnih, političnih, ekonomskih, organizacijskih, zakonskih ovir in priložnosti za dezinstitucionalizacijo

Načrtovanje dezinstitucionalizacije, moramo načrtovati v družbenem kontekstu v Sloveniji, zato moramo povzeti ključne dejavnike, ki bi utegnili zavirati ali pospešiti dezinstitucionalizacijo.

·         Slovenija je majna država, zato dezinstitucionalizacijo lahko v Sloveniji izpeljemo hitro, saj je absolutno število stanovalcev v ustanovah majhno.

·         Zaradi starostne strukture in poseljenosti perifernih območij, so potrebe po razvoju skupnostnih služb visoke. Z naraščanjem starega prebivalstva narašča tudi razpoložljivost neformalne pomoči.

·         Stopnja brezposelnosti je v Sloveniji visoka in ves čas ekonomske krize narašča. Dezinstitucionalizacija lahko pomeni večjo stopnjo zaposlenosti prebivalstva.

·         V Sloveniji imamo na razpolago veliko praznih stanovanj. Več cenejših stanovanj je  na podeželju, kar lahko preusmeri preselitve na podeželje kljub temu, da je večina stanovalcev ustanov iz urbanih področij.

·         Dezinstitucionalizacija ni spolitiziran proces, kar je dobro, hkrati pa pomeni, da je treba politiko in druge akterje ozaveščati o dezinstitucionalizaciji in jih aktivirati.

·         Slovenske občine so prerazdrobljene, da bi lahko bile nosilec dezinstitucionalizacije. Najbolj uporabne za dezinstitucionalizacijo bi bile pokrajine, vendar jih nimamo. Je pa dezinstitucionalizacija priložnost, da se socialno varstvo na sploh decentralizira.

·         V ustreznih službah socialnega deluje okoli 15.000 ljudi, kar je 2 % aktivnega prebivalstva, ki oskrbujejo nekaj več kot 24.000 ljudi (22.900 v SVZ in VDC) v ustanovah in 6.583 na domu, skupaj okoli 30.000 ljudi ali skoraj 1,5 % (brez nevladnih organizacij). Gre za velik del aktivnega prebivalstva. V Sloveniji je vseeno število zaposlenih v socialnem varstvu pod evropskim povprečjem, zato bi bilo smiselno ob dezinstitucionalizaciji in črpanju Evropskih sredstev investirati v nova zaposlovanja v socialnem varstvu. Ovira za preselitve je tudi geografsko neenakomerna razporejenost ustanov.

Vpliv družbenega konteksta dezinstitucionalizacijo

V hitri oceni[1] družbenih dejavnikov, ki porajajo in lajšajo dolgotrajne stiske in ki zavirajo in omogočajo preselitve smo prišli do naslednjih ugotovitev.

Dejavniki, ki porajajo stiske:

Na splošni ravni dolgotrajne stiske porajajo demografske spremembe, pa tudi brezposelnost (mladi, dolgotrajno brezposelni) in prekarnost zaposlitev. Kriza povzroča naraščanje deložacij (Trbanc in sodelavke 2015: 57), nizke dohodke, visoke življenjske stroške in plačilno nedisciplino (ibid: 54). Brezposelnost povzroča več duševnih stisk in manj sredstev za njihovo lajšanje. Stiske stopnjujejo na ravni kulturnih reprezentacij potrošniška in individualistična miselnost.

Na ravni socialne politike stiske stopnjujejo prenizki prejemki (ibid: 58), pa tudi neugodna stanovanjska politika. Nova socialna zakonodaja  je prizadela predvsem skupine, ki jih obravnavamo stare, deloma pa tudi ljudi, ki živijo sami, imajo nizke pokojnine, so prejemniki državnih pokojnin). Stisko prinašajo tudi omejitve pri dedovanju (ibid: 57), kar povzroča odpovedovanje varstvenemu dodatku in državni pokojnini in poglablja stiske. Nasploh so se prihodki ogroženih skupin znižali (nizke pokojnine), deloma tudi zaradi neizplačevanja plač.

Na ravni življenjskega sveta ti procesi ustvarjajo osamljenost. Odpovedovanje pravicam iz socialne zakonodaje stare ljudi potiska v odvisnost od srednje in mlade generacije, zmanjšuje možnosti za samostojno življenje v starosti. Povečuje se tudi odpovedovanje osnovnim življenjskim potrebam, denimo po hrani, obleki, toplem stanovanju, stikom z drugimi ljudmi. Odpuščanje starih ljudi iz domov za stare postaja čedalje večja grožnja, s tem pa odvisnost starih ljudi od svojcev vse bolj realna posledica (večje tveganje za nasilje in zlorabe starih ljudi).

Dejavniki, ki lajšajo dolgotrajne stiske

Demografske spremembe spodbujajo pomoč neformalne mreže in razvoj formalne pomoči (medgeneracijsko pomoč v obe smeri). Ekonomska kriza, vsaj ponekod spodbuja iskanje novih odgovorov (skupnost, zadruge, samooskrba, časovne banke). Nekatere subkulture pa so dovolj rezistentne do prevladujoče individualizacije.

Ukrepi proti revščini na socialnopolitični ravni lahko blažijo stiske ljudi. Nova socialna zakonodaja je pomagala klasičnim uporabnikom služb (več prejemnikov, VD, ibid; 52), popravljena zakonodaja pa tudi deloma starim, a bržkone ne dovolj (IDSP za stare z varstvenih dodatkom).

Na življenjski ravni smo priča novim oblikam povezovanja z drugimi in iskanju nadomestnih sredstev za preživetje (npr. pridelava hrane doma namesto nakupovanja v trgovini). Nekateri ukrepi pa so spodbudili odhode iz institucije v domače okolje, kar je nekaterim prineslo začasno olajšanje, dolgoročno pa brez ustreznih storitev v skupnosti dodatne obremenitve.

Dejavniki, ki zavirajo preselitve

Brezposelnost poraja več skrbi  osebja, da bi izgubilo službo, pa tudi zmanjšuje možnosti prezaposlovanja tistih, ki si ne želijo delati na nov način.

Na kulturni ravni je gotovo ovira imperativ sam poskrbeti zase, obrazci institucionalizirane (posredne) solidarnosti. Za večje število ljudi je ovira, da je večina pravic in možnosti zapisanih v slovenščini.

Za namestitve v nekatere ustanove obstajajo tudi finančne spodbude (prihranki). Ovira so tudi pomanjkljivo definirane oblike neposrednega financiranja in osebne asistence; stanovanjskih skupin NVO. Ovira je tudi neizvajanje možnih načinov financiranja osebnih paketov in osebne asistence (92. člen ZDZdr). Še vedno prevladujejo metode in postopki, ki ljudi obravnavajo iz perspektive njihovih napak in ne vrlin. Oviran je dostop do storitev.

Dejavniki, ki omogočajo preselitve

Kriza poleg slabih učinkov povzroča, da je več ljudi na voljo za neformalno oskrbo, ponekod se zaradi krize ponovno vzpostavljajo vrednote solidarnosti in pomoči. Ko se npr. stari vrnejo domov, družina živi od njihove pokojnine, hkrati pa tudi išče nove možnosti oskrbe.

Elementi ureditve dopuščajo ali vsaj napovedujejo neposredno financiranje, osebno asistenco, bolj intenzivno oskrbo na domu. Preselitve bi pospešila proračunsko namenjena sredstva za preselitve in osebne oblike storitev. Priložnost je tudi v iskanju lokalnih in mednarodnih virov.

---

[1] Ocena je hitra in nepopolna in jo je treba dopolniti v nadaljevanju.

Potek dezinstitucionalizacije v Sloveniji

V Sloveniji se je proces dezinstitucionalizacije začel zgodaj, vendar se je počasi razvijal. Za začetek dezinstitucionalizacije lahko štejemo eksperiment v Logatcu (Skalar, 1968; Vodopivec, 1974; Vodopivec in sodelavci, 1973, 1974).[i] Med zgodnje poskuse dezinstitucionalizacije lahko štejemo akcijsko-raziskovalne projekte na področju dela z otroki in mladostniki in uvajanjem prostovoljnega dela[ii] (Mikuš-Kos, 1979; Mesec in Stritih, 1981; Stritih in Mesec, 1977, 1979; Stritih, 1979a, 1979b, 1981; Stritih in sodelavci, 1980; Šuštaršič, Stritih in Dekleva, 1977), pa tudi poskuse demokratizacije zaporov (Mlinarič, Petrovec).

Prvo resnično dezinstitucionalizacijo – preoblikovanje vzgojnih zavodov in mladinskih domov – smo doživeli v osemdesetih letih prejšnjega stoletja (Skalar, 1982, 1986; Skalar in Šelih, 1984). Po začetnih poskusih s stanovanjski i skupinami (Imperl, Benedik v letu 1981) in razgradnji zavoda v Framu je prišlo do sistematične zastavitve preoblikovanja vseh zavodov.

Ta prva (še socialistična) dezinstitucionalizacija je bila, glede na čas in okoliščine, izredno uspešna. Hkrati pa je nismo izpeljali do konca in dosledno, kar nam še zdaj povzroča preglavice in probleme. Da je bila uspešna, lahko trdimo, saj so se trije zavodi (Fram, Preddvor, Jarše) v celoti preoblikovali v stanovanjske skupine, več zavodov je ustanovilo stanovanjske skupine – večkrat je šlo za premik iz ruralnega področja v urbano okolje (Dekleva in sodelavci, 1993). Da je v Sloveniji razmeroma malo otrok v zavodih, pa je tudi posledica koordiniranega dela in sodelovanja vseh sektorjev in služb. Bistveno pa so prispevali k dezinstitucionalizaciji tudi strokovni razvoj rejništva, v veliki meri pa tudi razvoj skupnostnih služb in skupnostnega dela na področju mladih, sprva predvsem v okvirih prostovoljstva in novih oblik dela centrov za socialno delo.

Pomanjkljivosti dezinstitucionalizacije vzgojnih zavodov:

·         Ostalo je trdo jedro institucij (Radeče, Planina), ki določa obravnavo in oskrbo tudi v skupnosti.

·         Z dvotirnim sistemom institucionalnega in skupnostnega varstva se je vzpostavil visok prag stanovanjskih skupin.[iii]

·         Niso se razvile intenzivne in proaktivne oblike individualne oskrbe in obravnave v skupnosti, enkratni osebni projekti(načrti) in koordiniranih paketih storitev.

·         Koordinacija in sodelovanje služb na tem področju, ki je bilo značilno za prejšnja obdobja, sta se v devetdesetih letih prejšnjega stoletja nehala.

·         Integracija, vključevanje v šolski sistem preveč papirnata in premalo polemična do segregiranih rešitev (posebnih šol in zavodov).

Ideja dezinstitucionalizacije se je na koncu osemdesetih in začetku devetdesetih razširila tudi na področja duševnega zdravja in posebnih zavodov (Odbora za družbeno zaščito norosti; Flaker in Urek, 1988) in ljudi z ovirami (YHD, Sonček). Prve skupnostne službe na teh področjih – stanovanjske skupine, dnevni centri, klubi, skupine za samopomoč, zagovorništvo in združenje uporabnikov in svojcev, pa tudi osebno načrtovanje in neposredno financiranje – smo uvedli v devetdesetih letih v nevladnem sektorju (Flaker in Leskošek, 1995), a so ustanove ostale nedotaknjene, razcvet skupnostnih služb ni imel posledic za delovanje zavodov (stanovanjske skupine niso povzročile upada števila stanovalcev v zavodih; Flaker in sodelavci, 1998; Videmšek, 2012, 2013).

Resničen proces dezinstitucionalizacije se je začel v prvem desetletju tega stoletja s preselitvami stanovalcev Hrastovca (Flaker in Žakelj, 2004), temu zgledu pa so sledili tudi drugi zavodi (Cizelj in sodelavci, 2004).

Izkušnja v Hrastovcu[iv]

Tabore v Hrastovcu lahko štejemo kot prolog v dogodke prejšnjega desetletja – vzpostavil je zavedanje o problemu totalnih ustanov, pokazal na možne alternative in možnost delovanja – tako v samem  zavodu kot tudi zunaj.

Resničen proces dezinstitucionalizacije se je začel z novim vodstvom leta 2001. V prvi fazi ni bilo selitev, pač pa je vodstvo uvedlo več simboličnih sprememb: osebje je sleklo uniforme, stanovalci so jedli v isti jedilnici kot osebje, strokovni delavci so prenesli svoje delo iz pisarn na oddelke, izdelalo vizijo sprememb in ustrezno organizacijsko shemo in se začel povezovati z zunanjimi viri.

V drugi fazi je prišlo do stvarnih premikov – preselitev. Od leta 2002 do 2007 se je iz Hrastovca preselila dobra tretjina stanovalcev (230) na več kot dvajset različnih lokacij od Slovenske Bistrice do Gornje Radgone. To je bilo možno le z razvojem metod dela, ki so potrebne za premik v skupnost. V tistem času je Hrastovec bil eden izmed pomembnih in živahnih centrov dogajanja ne samo v slovenskem socialnem varstvu temveč je bil tudi v špici mednarodnih dogajanj.

Ko bi morali stopiti v tretjo fazo (povsem individualni načini oskrbe, tesnejša povezava s skupnostnimi službami, nov način vodenja in poslovanja) in ko bi morala dezinstitucionalizacija postati vodilno načelo celotnega sistema, je proces zastal. Deloma zaradi pomanjkanja politične volje in jasno zastavljenega cilja (npr. določenega datuma izpraznitve zavoda) deloma premajhnega vložka v proces (celotni proces se je izvršil brez centa svežega denarja) in posledičnega izgorevanja akterjev, deloma zaradi pravnih ovir in neustreznega načina financiranja sprememb in skupnostnih služb. Ovira je bila tudi pomanjkanje novih virov in sredstev, zlasti stanovanj, pa tudi prevladujoča kultura skrbništva, ki je v osnovi ločevalna.

Slovenija ima torej bogato zgodovino eksperimentiranja in razvijanja oblik in metod oskrbe v skupnosti. Dolga zgodovina nam hkrati lahko vliva optimizem, saj imamo veliko znanja in izkušenj, na katerih utemeljiti dezinstitucionalizacijo, hkrati pa je dolgoletno eksperimentiranje prineslo tudi  veliko razočaranj in nezadovoljstva pri akterjih dezinstitucionalizacije. Ne povsem dokončana dezinstitucionalizacija mladinskih zavodov, nedokončan proces dezinstitucionalizacije posebnih zavodov sta nedvomno pokazala, da je treba, če hočemo doseči dobre rezultate proces zastaviti odločno. V obeh primerih se namreč zgodilo to, da preostanek institucionalnega sistema še vedno določa tudi skupnostne oblike oskrbe. Inovacije v devetdesetih so namreč imele duh sprememb, doživljali smo jih kot alternativo sistema, brez sočasnega zapiranja institucionalnih kapacitet, pa so postale dopolnilo institucij – tako po obsegu kot tudi v načinu delovanja – namesto, da bi spreminjale ustanove, so sčasoma institucije spremenile njih same.

Izkušnje, ki jih imamo, so pokazale, da je dezinstitucionalizacija možna, da je možno v skupnosti ljudem zagotoviti tako oskrbo, ki je boljša od institucionalne in, ki omogoča ljudem več povezanosti z okoljem, v katerem živijo. Težave in ovire ljudi, ki so inovacije uveljavljali, pa kažejo na to, da se je zdaj  nujno procesa lotiti tudi na nacionalni ravni. Najprej s pripravo dobre strategije in načrta dezinstitucionalizacije, nato pa s sistemskimi in zakonskimi spremembami, in seveda odločnim delovanjem na terenu.

---

[i] Eksperiment je pokazal, da se zavod lahko spremeni, da lahko z ljudmi delamo drugače, z metodami, ki temeljijo na demokratičnih odnosih in na temelju ideje o »permisivni vzgoji« (Skalar, 1973). Eksperiment v Logatcu lahko upravičeno štejemo kot temelj sodobnega socialnega dela in socialne pedagogike, saj je dvignil stroko na bistveno višjo raven, uvedel metodično utemeljeno skupinsko delo,^[i] pokazal na nujnost prepletanja raziskovalnega dela s praktičnim, v naš prostor je uvedel akcijsko raziskovanje in eksperiment, in pokazal, da je nujno za uspeh lokalnega eksperimenta povezati in dinamizirati celo mrežo raznih služb in strokovnjakov.^[i] Logatec je postal tudi šola in drevesnica strokovnjakov, ki so v nadaljevanju igrali pomembno vlogo pri uveljavljanju sprememb v drugih zavodih in tudi inovacij v socialnem delu in pedagogiki nasploh.

[ii] Anica Kos in Bernard Stritih sta začela z vrsto akcijskih raziskav, ki jim je bila rdeča nit prostovoljno delo. Najpomembnejši so bili poletni tabori za otroke, ki so vključevali otroke in mladino, in z raznimi nalepkami (»duševne, vedenjske motnje«, »motnje v razvoju« ipd.), v prostočasne skupnostne organizacije. Ti projekti so imeli močno antiavtoritarno noto, vključevali so stigmatizirane, pa tudi demokratizirali skupnosti s skupinskim in skupnostnim delom.

[iii] Čeprav so bile sprva stanovanjske skupine namenjene tudi otrokom v sporu z zakonom in pa tistim, ki imajo hude vedenjske težave in duševne stiske, takih v stanovanjske skupine ne sprejemajo več. Za njih, če ne morejo živeti doma ali v rejniški družini, ni druge možnosti kot, da gredo v zavod.

[iv] Vzporedno s procesom v Hrastovcu je podoben proces potekal tudi v Ponikvah pod vodstvom Bojana Stanteta, kjer so preselili tudi skoraj polovico stanovalcev. Tem zgledom so sledili tudi v drugih posebnih zavodih, ki jih je v sredi prejšnjega desetletja zapljusknil val preselitev. V istem času je potekal tudi eksperiment neposrednega financiranja (Flaker in sodelavke, 2007, 2012), ki pokazal tako na ovire vzpostavljanja individualizirane skupnostne oskrbe kakor tudi na možne rešitve na ravni osebnih storitev in tudi na sistemski ravni.

Citirana literatura:

Cizelj, M., Ferlež, Z., Flaker, V., Lukač, J., Pogačar, M., Švab, V. (2004), Vizija posebnih socialnih zavodov. Ljubljana: Skupnost socialnih zavodov Slovenije in Fakulteta za socialno delo.

Dekleva, B., Bečaj, J., Brandon, D., Flaker, V., Kobolt, A., Kranjčan, M., Skalar, V. Škrlj, J., Tizmonar, B., Tolar, J., Zagorc, S., Žorga, S. (1993), Spremljanje uresničevanja in uspešnosti načrta prenove zavodskega obravnavanja otrok in mladostnikov z motnjami vedenja in osebnosti ter razvijanje sodobnejših oblik in vsebin dela v prenovljenih zavodih. Ljubljana: Inštitut za kriminologijo pri Pravni fakulteti.

Flaker, V., Urek, M. (ur) (1988), Hrastovški anali za leto 1987. Ljubljana: RK ZSMS.

Flaker, V. , Leskošek, V. (1995), The Impact of a Tempus Community Mental Health Training Programme on Slovenian Mental Health Social Work V:  Ramon, S. International Perspectives of Health Social Work in the 1990s. London: ATSWE, London (19– 29).

Flaker, V., Žakelj, M. (2004), Social care home Hrastovec, Trate: dislocated residential units. IUC Journal of social work 11. http://www.bemidjistate.edu/academics/publications/social_work_journal/issue11/articles/flaker.htm (25. 11. 2012). 

Mesec, B., Stritih, B. (1981), Družbena razslojenost in sodelovanje otrok in staršev v organizaciji prostega časa: projekt "Štepanjsko naselje II". Vestnik delavcev na področju socialnega dela. 20, 1: 4–35. 

Mikuš-Kos, A. (1979), Nepoklicno prostovoljno preventivno in socialno terapevtsko delo z otroki in mladino: I. Ljubljana: Inštitut za sociologijo. 

Skalar, V.  (1968), Kaj ovira osebje v kazenskih poboljševalnih domovih pri vzgojnih nalogah. Revija za kriminalistiko in kriminologijo. 19, 3: 121–124.

Skalar, V.  (1982), Koncept vzgojnih zavodov. Ptički brez gnezda, 7, 19: 1–10.

Skalar, V. (1986), Načrt prenove zavodov za usposabljanje v srednjeročnem obdobju 1986–1990.  Iskanja, 4, 5: 61–65.

Skalar, V., Šelih, A. (1984), Vzgojni zavodi – stanje in perspektive. Socialno delo. 23, 1: 17.

Stritih, B. (1979a), Štepanjsko naselje II. Ljubljana: Inštitut za sociologijo.

Stritih, B. (1979b), Nepoklicno prostovoljno preventivno delo z mladino v krajevni skupnosti in OZD: 2.del. Ljubljana: Inštitut za sociologijo.

Stritih, B. (ur.) (1981), Prostovoljno socialno delo. Ljubljana: Višja šola za socialne delavce.

Stritih, B., Mesec, B. (1977), Prostovoljno preventivno in socialnoterapevtsko delo z otroki. Rakitna – akcijskoraziskovalna naloga: socialnoterapevtska kolonija. Ljubljana: Inštitut za sociologijo.

Šuštaršič, R., Stritih, B., Dekleva, B. (1977), Štepanjsko naselje I. Ljubljana: Inštitut za sociologijo.

Videmšek, P. (2012) Vloga uporabniških gibanj pri spreminjanju vpliva uporabnikov. Časopis za kritiko znanosti, domišljijo in novo antropologijo, XXXIX,  250.

Videmšek, P. (2013) Iz institucij v skupnost: stanovanjske skupine nevladnih organizacij na področju duševnega zdravja. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo. 

Vodopivec, K. (ur.) (1974), Maladjusted Youth: An Experiment in Rehabilitation. Lexington, Mass: Saxon House.
Vodopivec, K., Bergant, M., Kobal, M., Mlinarič, F. Skaberne, B., Skalar, V. (1973), Spreminjanje vzgojnih metod v vzgojnem zavodu v Logatcu. Ljubljana: Inštitut za kriminologijo pri Pravni fakulteti.
Vodopivec, K., Bergant, M., Kobal, M., Mlinarič, F. Skaberne, B., Skalar, V. (1974), Eksperiment u Logatcu: pokušaj uvođenja novih koncepcija u vaspitni zavod. Beograd: Savez društava defektologa Jugoslavije. 

Nacionalni program socialnega varstva

Najbolj eksplicitna podlaga za prehod v skupnosti je Nacionalni program socialnega varstva (2013–2020).[i] Že uvodoma se nacionalni program sklicuje na pravico do življenja v skupnosti (str. 4668, poudarek avtorjev poročila):

Država in lokalne skupnosti so v okviru politik socialnega varstva dolžne zagotavljati pogoje, v katerih posamezniki lahko, v povezavi z drugimi osebami v družinskem, delovnem in bivalnem okolju, ustvarjalno sodelujejo in uresničujejo svoje razvojne možnosti ter s svojo dejavnostjo dosegajo raven kakovosti življenja, ki je primerljiva z ravnijo kakovosti življenja drugih prebivalcev Republike Slovenije in ustreza merilom človeškega dostojanstva.

Med načeli »izvajanja sistema socialnega varstva v Republiki Sloveniji« izrecno omenja zagotavljanje človekovega dostojanstva, opolnomočenje posameznikov in skupin z namenom preprečevanja in blaženja socialnih stisk, prosto izbiro in individualizirano obravnavo.

Med vodili, ki ji tudi uvodoma našteje (4669), proces dezinstitucionalizacije utemeljujejo še posebej: – razpoložljivost (širok nabor socialnih programov in storitev, ki ustrezajo različnim potrebam uporabnikov in nudijo možnost izbire), dostopnost; usmerjenost k povezovanju skupnosti in prilagojenost potrebam uporabnika (upoštevanje potreb posameznika …); celovitost (integriran pristop, ki odraža mnogovrstne potrebe, zmožnosti in izbire uporabnikov oziroma njihovih družin in skrbnikov); spoštovanje pravic in dostojanstva uporabnikov ter usmerjenost v destigmatizacijo uporabnikov; sodelovanje z uporabniki, njihova vključenost v odločanje o izvajanju programov in storitev ter krepitev moči uporabnikov, inovativnost (razvijanje novih modelov storitev in programov, razvoj kadrov, organiziranost, prenos novih spoznanj ipd.).

Med cilji, ki jih program zastavi, drugi cilj neposredno uvaja nujo dezinstitucionalizacije (4670):

2. izboljšanje razpoložljivosti in pestrosti ter zagotavljanje dostopnosti in dosegljivosti storitev in programov;

Za prehod od institucij v skupnost pa stav prav tako važna druga dva cilja, in sicer: zmanjševanje tveganja revščine in povečevanje socialne vključenosti socialno ogroženih in ranljivih skupin prebivalstva in izboljševanje kakovosti storitev in programov (kjer omenjajo tudi »zagotavljanje večjega vpliva uporabnikov in predstavnikov uporabnikov na načrtovanje in izvajanje storitev«). Revščina je namreč eden od vzrokov, pa tudi posledic institucionalizacije, prehod v novo paradigmo oskrbe in varstva pa mora ne samo zagotavljati kakovost storitev temveč tudi okrepiti moč odločanja in sodelovanja pri izvajanju služb in storitev.

Program sicer ne uporabi besedo »dezinstitucionalizacija«, vseeno pa eksplicitno govori o tem procesu in sicer, da je stopnjo institucionaliziranosti treba pomembno zmanjšati (str. 4670):

»Trenutno znaša razmerje med uporabniki skupnostnih oblik in uporabniki institucionalnih oblik socialnega varstva približno 1: 2, kar pomeni, da na enega uporabnika skupnostnih oblik socialnega varstva prideta dva uporabnika institucionalnih oblik socialnega varstva. Do leta 2020 želimo bistveno okrepiti skupnostne oblike socialnega varstva in povečati število njihovih uporabnikov … Ciljno razmerje med uporabniki skupnostnih oblik socialnega varstva in uporabniki institucionalnih oblik socialnega varstva do leta 2020 je približno 1:1, kar pomeni, da bi (bo) na enega uporabnika skupnostnih oblik prišel en uporabnik institucionalnih oblik socialnega varstva«.

Med strategije za uresničevanja drugega cilja »izboljšanja razpoložljivosti in pestrosti ter zagotavljanje dostopnosti in dosegljivosti storitev in programov nacionalni program med drugimi uvrsti tudi (4670– 4671): zagotavljanje regionalne razpoložljivosti in dostopnosti storitev in programov; zagotavljanje dostopnosti določenih storitev in programov za uporabnike (predvsem tistih, ki so vezani na dolgotrajno oskrbo) ne glede na kraj bivanja; skupno načrtovanje mreže v skupnosti, uvedbo enovitega sistema dolgotrajne oskrbe, predvsem pa:

prednostno spodbujanje razvoja storitev, ki potekajo v domačem okolju ali na domu uporabnikov; in

uvajanje novih oblik bivanja v skupnosti, s poudarkom na posebnih skupinah (na primer osebe z motnjami v duševnem razvoju, osebe z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju, mladostniki, ki so bili nameščeni v rejniške družine, ipd.);

Med strategijami, ki naj bi zagotavljale večjo kakovost pa posebej izpostavi » spodbujanje individualizacije obravnave uporabnikov storitev in programov socialnega varstva«, kot tudi »izboljšanje medresorskega usklajevanja celostne obravnave uporabnikov (šolstvo, vzgoja, sociala, zdravje, zaposlovanje, pravosodje, policija) ob učinkovitem partnerstvu s civilno družbo.

Za prehod v skupnost je pomembna tudi strategija »spodbujanja procesa inovativnosti in stalnega uvajanja izboljšav v programih in storitvah socialnega varstva« kot tudi »spodbujanja ocenjevanja koristnosti vključenosti v programe in storitve za uporabnike – naravnanost na rezultate/koristi za uporabnike«. Poudarja tudi pomen angažiranja lokalnih struktur in razvoja lokalnih programov. Za dezinstitucionalizacijo je pomembna tudi strategija »ustvarjanja možnosti, da uporabniki in predstavniki uporabnikov sami definirajo svoje potrebe (ob ustrezni podpori) in sodelujejo pri razvoju programov in storitev ter načrtovanju in izvajanju storitev in programov« in povečanje vpliva uporabnikov in predstavnikov uporabnikov na izbor storitev in programov ter spodbujanje razvoja zastopništva, zagovorništva in samozagovorništva. Pri tem zagotavlja spodbujanje novih odgovorov in inovativnosti nasploh.

Čeprav program predvidi posebne izvedbene načrte za krajša obdobja, postavi dovolj konkretne cilje za posamezne vrste storitev in programov (4672–4677). Da bi dosegli zastavljene cilje, program predvideva veliko povečanje pomoči na domu tako za stare kakor tudi za odrasle in otroke, veliko povečanje števila mest v dnevnem varstvu in dnevnih centrih, večje število družinskih pomočnikov. Pri sedanjih oblikah institucionalnega varstva, ki jih program ustrezno preimenuje v »nastanitev z oskrbo«, pa določa razmerja med stanovalci, ki bodo še živeli v zavodih in tistimi, ki bodo živeli skupnostnih oblikah nastanitve.

Tabela 4: Predvideni deleži mest za skupnostne oblike nastanitve po nacionalnem programu[1]

CUDV (odrasli)	50%,
VDC	60%,
ljudje s poškodbo glave	50%,
ljudje z duševno motnjo	60%,
ljudje s telesnimi in senzornimi ovirami	80%,

Program predvideva tudi »storitve podpore in pomoči za socialno vključevanje in samostojno življenje v skupnosti«, ki naj bi jih ob CSD izvajali tudi VDC, domovi za stare, posebni socialni zavodi, zavodi za oskrbo na domu in zasebniki koncesionarji. Kolikšen naj bi bil obseg teh storitev, program ne določa, opozarja pa: »Ker storitve podpore in pomoči za socialno vključevanje in samostojno življenje v skupnosti še niso razvite v zadostni meri, se bodo do leta 2020 pospešeno razvijale in dopolnjevale z novimi oblikami.«( 4672– 4673)

Program predvideva tudi povečanje kapacitet »programov socialnega varstva«. Za proces dezinstitucionalizacije je pomembno, da predvideva več kapacitet v stanovanjskih skupinah v nevladnem sektorju oz. v programih za ljudi z duševnimi stiskami (v nasprotju z nastanitvami kot storitvijo) in sicer: za 31 skupin več in 255 več stanovalcev, štiri nove dnevne centre in štiri nove svetovalnice (4677).  V mreži programov za ljudi z oznako invalidov pa predvideva »ohranitev obstoječega števila programov in spodbujanje razvoja programov za samostojno življenje in enake možnosti invalidov ter programov za vzdrževanje socialne vključenosti starejših invalidnih oseb«, med njimi tudi programov »koordinacije, podpore ter izvajanja podpore in samopodpore,« pa tudi »nastanitvene programe«. [2]

Glede na zastavljene cilje po kazalnikih (priloga programa) Nacionalni program predvideva masovno povečanje uporabnikov v temu segmentu sistema socialnega varstva (z 32.000 na 57.000) in ima namen to povečanje akomodirati predvsem s storitvami v skupnosti. Predvsem računa na povečanje števila starih uporabnikov – zaradi demografskih sprememb, pa tudi uvajanja dolgotrajne oskrbe. Načrtuje skoraj trikratni porast storitev pomoči na domu za stare in kar desetkratno povečanje dnevnega varstva starih[3]. Za stare predvidi tudi povečanje nastanitvenih kapacitet  v skupnosti (pri tem pa v nasprotju s podobnimi storitvami ne določi, koliko naj bi bilo nastanitev v skupnosti in koliko v zavodih).

Na področju odraslih je tudi predvideno povečanje števila uporabnikov pomoči na domu (416), dnevnega varstva za starejše od 55 let 500, povečanje dnevnih obiskovalcev VDC, bistveno zvečanje nastanitvenih kapacitet v skupnosti in zmanjševanje institucionalnih kapacitet. Zelo malo sprememb pa predvideva na področju oskrbe otrok.

Tak program lahko označimo za program prehoda v skupnost oz. za dezinstitucionalizacijski, saj narekuje velike premike. Vsekakor pa program, splošen kot je, pušča več odprtih vprašanj in dopušča nekatere nedoslednosti. Morda je preveč vezan na reformo dolgotrajne oskrbe, ki jo je treba v tem obdobju izvesti in je zato premalo usmerjen v spreminjanje obstoječih struktur. Pa vendar tudi pri teh obeta veliko sprememb.

Program sicer taksativno našteje storitve in programe, ki naj bi bili skupnosti. Zaradi zastarele taksonomije, pa so možne zelo različne razlage, kaj oskrba v skupnosti pomeni. Med skupnostne oblike oskrbe prišteva tudi dnevno varstvo VDC, ki pa jih, take kot so, lahko štejemo med tiste vmesne strukture, ki so po marsičem bližje institucijam, ne zgolj po številu, temveč tudi po logiki delovanja. Da bi VDC-ji postali res skupnostna oblika vodenja in dela pod posebnimi pogoji, bi morali razviti oblike vključevanja v resnični svet dela, seveda na prilagojen način s podporo. To in podobna vprašanja bomo v nadaljevanju podrobneje analizirali, saj je eden izmed namenov te študije izostriti dileme in nejasnosti, ki se pojavljajo in odgovoriti na vprašanja, kako se tako velikih sprememb lotiti.

---

[1] Za stare pa tega razmerja ne vzpostavi, oskrbovana stanovanja pa všteje v pomoč na domu.

[2] Naštete elemente nacionalnega programa ponazori s številčnimi kazalniki (povzemamo v spodnji tabeli).

[3] Tolikšno povečanje je verjetno nerealno, pa tudi prav smiselno ne. Potrebno je povečanje kapacitet teh struktur, a še bolj povečanje struktur oskrbe na domu. 

---

[i] Dezinstitucionalizacijo je pri nas narekoval že Nacionalni program socialnega varstva do leta 2005, ki je izpostavljal potrebo po postopnem razvijanju sistema individualiziranega financiranja in mehanizmov, ki bodo zagotavljali večji vpliv uporabnikov na načrtovanje in izvajanje storitev. Resolucija nacionalnega programa 2006 – 2010 je to še dodatno eksplicirala s ciljem izboljšanje dostopa do storitev in programov. Strategije za doseganje tega cilja naj bi bile spremeniti sistem financiranja in sredstva za plačljive storitve zagotavljati neposredno uporabnikom, uvesti enovit sistem dolgotrajne oskrbe s povezanimi zdravstvenimi in socialnimi storitvami za vse starostne skupine, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo in prenos izvajalske funkcije na področju socialnovarstvenih zavodov z države na druge subjekte (večja stopnja partnerstva države in lokalnih skupnosti ter civilne družbe in zasebnega sektorja). Slovenija cilje resolucije do leta 2013 ni dosegla. Po zaključku projekta neposrednega in individualiziranega financiranja na koncu leta 2009, ni nikakršnega sistema financiranja, ki bi posameznikom zagotavljal neposredno plačevanje storitev in posredno življenje v skupnosti. Prav tako še vedno nimamo enovitega sistema dolgotrajne oskrbe.

Utemeljitev dezinstitucionalizacije v Sloveniji

Republika Slovenija je podpisala in ratificirala mednarodne dokumente, ki zapovedujejo prehod od institucionalnega varstva k skupnostni oskrbi. Z vzdrževanjem institucionalnega sistema kršimo določbe dokumentov, ki nalagajo Sloveniji opuščanje institucionalne ureditve in razvoj takih služb, ki bodo učinkovito omogočale uresničevanje njihovih pravic in živeti z drugimi. Najbolj pomembna je seveda Konvencija o pravicah invalidov. Slovenija je podpisnica tudi izbirnega protokola, ki jo k ukrepom, ki jih konvencija narekuje še bolj obvezuje in je lahko neizpolnjevanje obveznosti predmet mednarodne pritožbe in tožbe.[i] Pri uresničevanju konvencije je poleg 19. člena treba upoštevati tudi druge.

12. člen Konvencije priznava ljudem z ovirami pravico do enakosti pred zakonom – tudi poslovno sposobnost na vseh področjih življenja, države podpisnice pa morajo zagotoviti ljudem pomoč pri uveljavljanju svoje opravilne sposobnosti. Številne države (Češka, Latvija in Irska) so reformirale področje skrbniška tako, da so ga ukinile in uvedle podporno odločanje in druge alternative skrbništvu. V Sloveniji se je vzporedno z dezinstitucionalizacijo treba lotiti tudi tega vprašanja (in problema podaljšane roditeljske pravice). Na nujne spremembe na tem področju je pokazalo ustavno sodišče s suspenzom prav tistih členov Zakona o duševnem zdravju »dovoljujejo« zlorabo skrbi za dobro druge za nameščanje v ustanove (Ur. l. RS št. 46/15).  

Mednarodni dokumenti odločno prepovedujejo vse oblike ločevanja ljudi na sposobne in nesposobne.

Šolanje otrok v šolah s prilagojenim programom in v centrih za usposabljanje, varstvo in delo, krši 28. in 29. člen konvencije o pravicah otrok in pravice do polnega razvoja. Segregirano šolstvo krši tudi Salamanško deklaracijo Življenje v zavodu bržkone krši tudi 37. člen deklaracije, ki govori o tem, da otrokom ne sme biti odvzeta prostost. Isti člen tudi pravi, da otroci, ko so zaprti, ne smejo biti skupaj z odraslimi. To današnja ureditev CUDV-jev krši, če razumemo nameščanje v ustanove kot zapiranje. To določilo moramo razumeti v duhu člena in zelo dobesedno (zapiranje je treba meriti v urah in ne v letih), ne pa ga razumeti, tako, da potrebujemo nove posebne ustanove zapiranja za otroke (kot so, na primer, razumeli predlagatelji ustanovitve posebnega zaprtega pedopsihiatričnega oddelka (Rafaelič in sodelavci 2012).

Dezinstitucionalizacija temelji tudi na osnovnih členih slovenske ustave, ki svojim državljanom priznava vse pravice in svoboščine, o katerih govorijo splošni mednarodni dokumenti. Osnovno pravico svobodnega gibanja, po ustavi sme omejiti zakon. Na področju, o katerem pišemo, to ureja Zakon o duševnem zdravju.

Vendar pa ustava v 32. členu določa: »Vsakdo ima pravico, da se prosto giblje in si izbira prebivališče, da zapusti državo in se vanjo kadarkoli vrne. Ta pravica se sme omejiti z zakonom, vendar samo, če je to potrebno, da bi se zagotovil potek kazenskega postopka, da bi se preprečilo širjenje nalezljivih bolezni, se zavaroval javni red, ali če to zahtevajo interesi obrambe države.« Zato bi lahko trdili, da je odvzem prostosti ljudem, ki živijo v zavodih, ustavno sporen, saj ne gre za nič od naštetega, razen v redkih primerih varovanje javnega reda. Pri ljudeh, ki jih zapiramo na »oddelke s posebnim nadzorom« v psihiatričnih bolnišnicah in na »varovane oddelke« socialnovarstvenih zavodov, je razlog največkrat, da so nevarni predvsem sebi, včasih pa tudi drugim. Pri omejevanju njihove svobode oz. zapiranju pa imamo vsaj dva problema – kako definirati zapiranje oz. omejevanje gibanja in kakšni so instrumenti za zmanjševanje takega ravnanja, ki ni v skladu s pojmovanjem človeka kot svobodnega bitja.

Varuh človekovih pravic je namreč že večkrat opozoril (Varuh človekovih pravic, 2011), da zavodi in podobne ustanove, ne omejujejo gibanja ljudi samo z zaklepanjem na zaprte oddelke, temveč tudi na številne druge načine (osebje nadzira njihovo gibanje, omejuje z ograjami, dovolilnicami itn.), biti v zavodu pa pomeni, seveda, tudi, da ne morejo izbirati prebivališče. Res je, da je večina ljudi formalno v zavodu prostovoljno  in so si formalno sami izbrali tam bivališče. Dejansko pa je to edina izbira, ki so jo imeli – ali zavod ali, da ostanejo brez pomoči in podpore. V procesu prehoda iz ustanov v skupnost je treba storiti dvoje: uveljaviti popolno svobodo gibanja, predvsem pa omogočiti, da ljudje res lahko izbirajo, kje bodo živeli in da bodo tam tudi res deležni pomoči in podpore.

V državi, zasnovani na človeških pravicah in svoboščinah, je mogoče reševati problem zapiranja na dva načina:

1)      da vzpostavimo pravne varovalke v postopkih omejevanja ljudi, in tako omogočimo varovanje njihovih pravic,

2)      drugi pa je, da prav z reformami oskrbnih sistemov odpravimo potrebo po zapiranju ali kakšnem drugem omejevanju svobode.

Če so izkušnje iz nekaterih dezinstitucionaliziranih okolij pokazale, da je mogoče poskrbeti za varnost ljudi tudi bolj dialoškimi, manj omejujočimi okrepi, potem je treba sistem oskrbe spremeniti tako, da ljudi ne zapiral. Skratka, če odstranimo možnosti zapiranja, potem je tudi pravno varstvo pred zapiranjem odveč ali pa vsaj manj potrebno.

---

[i] Shtukaturov v. Russia: http://mdac.info/sites/mdac.info/files/English_Shtukaturov_V_Russia.pdf, Kiss v. Hungary, Application No. 38832/06, Judgment 20 May 2010, Stanev v. Bulgaria, Application No. 36760/06, Judgment of the Grand Chamber of the European Court of Human Rights 17 January 2012.

Miti in pasti dezinstitucionalizacije

O dezinstitucionalizaciji obstaja več mitov. Najpogostejše navajamo in komentiramo.

Mit	Komentar
Kjer so dezinstitucionalizacijo izvedli, večinoma ni uspela.	Študije (DECLOC) kažejo nasprotno, težave izhajajo iz nedoslednega izvajanja in dvotirnih ureditev.
Vodi do opuščanja skrbi in brezdomstva.	Kjer so dezinstitucionalizacijo izpeljali, se število brezdomcev ni povečalo (TAPS)
Je neo-liberalni izum, ki mu je edini namen zmanjševanje stroškov.	Motivacija za DI so predvsem človeške pravice, ljudje dobijo boljše storitve, DI ne zmanjša izdatkov, a poveča stroškovno učinkovitost. Spodbuja razvoj skupnosti.
Nekateri stanovalci bodo vedno potrebovali institucionalno varstvo.	Izkušnje so pokazale, da lahko v skupnosti zagotovimo oskrbo ljudem z najintenzivnejšimi potrebami.
Skupnostne storitve bodo institucije samodejno odpravile.	Institucionalne kapacitete se niso nikjer zmanjšale, dokler se niso načrtno lotili zapiranja velikih ustanov.
Najprej je treba ozavestiti skupnost in šele nato preseliti ljudi iz institucij.	Skupnost postane ozaveščena šele po preselitvi ljudi vanjo.
Da bi zapustili ustanovo morajo stanovalci biti sposobni živeti neodvisno (brez pomoči).	Življenje v skupnosti ne more biti pogojeno s sposobnostjo, ampak je človekova pravica. Samostojno življenje pomeni tudi podporo drugih zanj.
Življenje zunaj ustanov je tvegano za stanovalce, nevarni pa so tudi drugim.	Tam, kjer so jo izvedli, se ni povečalo število incidentov. Življenje v ustanovah je bolj tvegano kot zunaj.

Ti miti so navadno temeljijo na prepričanju, ki ga imajo mnogi strokovnjaki, da so ljudje z ovirami inferiorna skupina in da bo taka vedno ostala. Če teh prepričanj ne bomo spremenili, bomo priča vedno novemu porajanju institucionalnih obrazcev in ureditev, četudi se bo to dogajalo »v skupnosti«. Reinstitucionalizacije je verjetno tudi ena od glavnih pasti, v katero se lahko ujamemo.

Dezinstitucionalizacija ni napad na socialno državo. Pa tudi za ohranitev socialne države ne bomo zapirali ljudi.

V prehodu v skupnost pa moramo posvetiti pozornost vztrajanju etiketiranja, razvrednotenih družbenih vlog (Estroff, 1981) in ustvarjati ureditve in okoliščine čim bolj podobne navadnemu življenju (Brandon, 1991; O'Brien in Tyne, 1981; Ramon, 1991; Towel, 1988; Wolfensberger, 1983, 1985). Individualizacija storitev je en od glavnih zastavkov in dosežkov dezinstitucionalizacije, a moramo pri ustvarjanju novih odgovorov paziti na  pasti osamljenosti (Christie, 1989; Flaker in sodelavci, 2008; Forrester-Jones in sodelavci, 2012) in metode dela dopolniti s skupnostnimi in paziti, da tudi te ne bodo ločevalne (segregativne). 

Citirana literatura: 

Brandon, D. (1991), Increasing Value: The Implications of the Principle of Normalisation for Mental Illness Services. Manchester: Salford University College

Christie, N. (1989), Beyond Loneliness and Institutions: Communes for Extraordinary People. Oslo: Norwegian University Press.

Estroff, S.E. (1981), Making It Crazy. Berkley: University of California Press.

Flaker, V., Mali, J., Kodele, T., Grebenc, V., Škerjanc, J., Urek, M. (2008), Dolgotrajna oskrba: Očrt potreb in odgovorov nanje. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Forrester-Jones, R., Carpenter, J., Coolen-Schirijner, P., Cambridge, P., Tate, A., Hallam, A., Beecham, J., Knapp, M. in Wooff, D. (2012), Good friends are hard to find? The social networks of people with mental illness 12 years after deinstitutionalisation. Journal of mental health. 21,1: 4 – 14.

O'Brien, J., Tyne, A. (1981), The Principle of Normalisation. London: Values into Action

Ramon, S. (ur.) (1991), Beyond Community Care: Normalisation and Integration Work. London: Macmillan.

Towel, D. (ur.) (1988), An Ordinary Life in Practice. London: King Edward's Hospital Fund.

Wolfensberger, W. (1983), PASSING: Program analysis of service systems implementation of normalization goals. Downsview: National Institute on Mental Retardation.

Wolfensberger, W. (1985), Social Role Valorisation: A New Insight and a New Term for Normalisation. Australian Association for Mentally Retarded Journal, 9, 1: 4–11.

Kratek mednarodni pregled in predstavitev dezinstitucionalizacije v nekaj izbranih državah (2. del)

Izkušnje z dezinstitucionalizacijo v izbranih državah

Za namene študije bomo na kratko predstavili potek dezinstitucionalizacije v nekaterih državah. Italijo in Anglijo smo izbrali zato, ker sta državi z dolgo zgodovino dezinstitucionalizacije in tudi mednarodna modela, kako se da prehod v skupnost izvesti. Hkrati pa so jo izvedli dva precej različna načina. Češko, Srbijo in Hrvaško pa smo izbrali zaradi povsem nasprotnega razloga, ker so se je lotili pred kratkim (celo za Slovenijo) in so zato njihove izkušnje dragocene.[i]

Italija

Izkušnja dezinstitucionalizacije je v Italiji predvsem povezana z delom Franca Basaglie(1924–1980), ki je uspešnem poskusu demokratizacije, a neuspešni preselitvi bolnikov iz azilske bolnišnice v Gorici (1961 –1969), izvedel popolno preobrazbo tržaške bolnišnice (1973 –1980). Na podlagi tega in drugih poskusov so sprejeli leta 1978 zakon 180, ki je zapovedal dezinstitucionalizacijo po vsej državi.

Zakon 180 iz leta 1978

Prepovedal je prisilne hospitalizacije in zapovedal postopno zapiranje psihiatričnih bolnišnic, prepovedal gradnjo novih, naložil vzpostavitev skupnostnih služb, centrov za duševno zdravje v skupnosti in vzpostavitev majhnih urgentnih oddelkov (največ 15 postelj) v splošnih bolnišnicah. Namesto hospitalizacije proti volji je uvedel ukrep »obvezne zdravstvene obravnave«, ki ga v Trstu izvajajo pretežno zunaj bolnišnice. Ukrep traja največ sedem dni in ga mora na predlog psihiatra in sodišča potrditi župan. Uporabijo ga lahko le v primeru, ko ni mogoče človeku pomagati brez njega. Duh zakona s tem ukrepom bolj obvezuje službe, da ne odrečejo pomoči posamezniku v stiski, saj ima uporabnik, v pogojih dosledno odprtih vrat, možnost center zapustiti (takrat mu osebje mora zagotoviti nujno oskrbo zunaj).

Glavna značilnost italijanske dezinstitucionalizacije je razkroj velikih ustanov in njihova preobrazba v skupnostne službe, ki odgovarjajo na stiske in potrebe na terenu. 

Centri duševnega zdravja v skupnosti – teritorialni nosilec  skupnostne obravnave

Delujejo štiriindvajset ur na dan vse dni v letu in zajemajo celo območje Trsta. Centri imajo od 10 –14 postelj za krizne namestitve, so družabni centri, v njih imajo uporabniki možnost prehrane, pogovorov z delavci centra, delujejo tudi kot psihiatrične ambulante. So baza za koordinirano in timsko delo na terenu (timski sestanki, izmenjava informacij,  skupno (z uporabniki in prostovoljci)  načrtovanje dela (za posamezne uporabnike, za skupnost).  Bistveni del dela so obiski na domu (družinske, bivalne razmere, zaposlitve, vključevanje v krajevne organizacije, organizacija vsakdanjega življenja, osebni projekti in neposredno financiranje). Koordinirajo delo drugih organizacij in vodijo namestitvene strukture in socialne zadruge (produkcijske za zaposlovanje ljudi z dolgotrajnimi težavami za regularne plače; ali storitvene za dodatno oskrbo).

Trst je še vedno vzor in zastavonoša sprememb, a je reforma zajela do konca prejšnjega stoletja celo državo, v zadnjem času tudi ukinitev zaporskih (forenzičnih) bolnišnic. Sočasno s spremembami na področju duševnega zdravja so potekale tudi spremembe na področju intelektualnih ovir – popolna integracija otrok v redne osnovne šole. Za Italijo danes je značilna teritorialna usmerjenost javnih služb, odlične izkušnje z delovnimi zadrugami in uvajanje asertivne oskrbe, kjer ljudje živijo. 

Stanovanjske skupine so bile takoj po razpustitvi bolnišnice pomemben del nadomestne oskrbe . Od 1182 ljudi, kolikor jih je bilo v bolnišnici leta 1971, se jih je tretjina preselila  v stanovanjske skupine, zdaj pa jih je v kolektivnih oblikah nastanitve le kakšnih 80, drugi uporabniki žive v samostojnih stanovanjih, kjer imajo zagotovljeno podporo in pomoč (v ožjem področju Benetk sploh nimajo v kolektivnih namestitvah nameščenih uporabnikov).

Anglija

V Angliji so se procesi odpiranja ustanov pričeli bistveno pred italijanskimi, a je do konca osemdesetih let prejšnjega stoletja potekal bolj počasi, kar je pomenilo boljše razmere v ustanovah in uvajanje vmesnih struktur, v osemdesetih pa, po italijanskih in ameriških zgledih tudi prve pilotske razgradnje ustanov  (Knapp in sodelavci, 1992).

Na podlagi ugodnih rezultatov, povečanega pritiska javnosti, pa tudi politične volje za spremembe,[1] je konservativna vlada Margaret Thatcher in pozneje Johna Majorja, sprejela številne ukrepe (zakone, programe, finančne spodbude – npr. dote, visoke vsote denarja, ki jih je s sabo prinesel preseljen uporabnik, so spodbujale lokalne oblasti in pa nevladne organizacije, da so prevzele oskrbo bivših stanovalcev ustanov), ki so spodbujali preselitve, vzpostavljanje novih služb (še posebej v nevladnem sektorju). Za premik v skupnost je bil verjetno najbolj instrumentalen Zakon o skupnostni oskrbi (Community Care Act) iz leta 1992, ki je, z dobrimi in slabimi učinki, temeljito premešal karte na področju oskrbe, nedvomno pa omogočil masovne preselitve iz ustanov v skupnost v razmeroma kratkem času.  Shula Ramon poroča, da je v Angliji uspelo zmanjšati število ljudi v psihiatričnih bolnišnicah za več deset tisoč – z skoraj 100.000 na skorajda 10.000 v letih od 1990 do 2000.

K spremembam je prispevalo tudi uvajanje menedžmenta v socialno in zdravstveno varstvo. Menedžerji so zaradi interesa speljati reformo, učinkovitega poslovanja, pa tudi povsem človeških nagibov imeli več posluha za spremembe (in manj razumevanja za ustaljene obrazce delovanja in delitve moči) (Tomlinson 1992).

Češka

Na Češkem pred letom 1990 ni bilo skupnostnih služb in je oskrba v celoti bila institucionalna. Prve institucionalne spremembe so se začele konec devetdesetih let prejšnjega stoletja pod vodstvom nekaterih zagnanih direktorjev ustanov (Chab v zavodu Horni Pustevny) in v skladu z modernizacijo socialnega varstva (Špidla). Sistematično in sistemsko so se je lotili 2007 z vladno resolucijo o dezinstitucionalizaciji oziroma »transformaciji« socialnovarstvenih ustanov [ii] in jo uvrstili v operativni program črpanja evropskih sredstev (s proračunom 56 milijonov evrov).

Namen projekta je bil sprožiti in pilotirati dezinstitucionalizacijo s celostnimi načrti preobrazbe ustanov, usposabljanjem osebja in oceno potreb uporabnikov. Zajel je 32 ustanov z 3.800 mesti na ozemlju cele Češke. Do leta 2013 se je preselilo iz zavodov 544 stanovalcev od tega več kot petina domov. Po spoznavanju izkušenj iz tujine in načrtovanja dejavnosti so izbrali pilotne ustanove,  vsaka pokrajina pa je dobila na voljo 3 milijone evrov za izgradnjo nadomestnih kapacitet v skupnosti, razvoj koordinacijskih timov v vsaki ustanovi in osnovno usposabljanje transformacijskih timov v načelih in poteku dezinstitucionalizacije.

Za izvajanje dejanskega procesa so ustanovili Državni center za transformacijo. Ta je deloval skupaj z delovno skupino ministrstva in strokovnim svetom za dezinstitucionalizacijo in poskrbel za redno podporo na terenu. Del ljudi, ki so bili v centru zaposleni, je deloval lokalno, v zavodih kot spodbujevalci sprememb, del pa nacionalno kot koordinatorji in promotorji sprememb. Po koncu finančne perspektive se je delo centra nehalo, kar je povzročilo delen zastoj v nekaterih okoljih. 

Proces dezinstitucionalizacije na Češkem je za zdaj nedokončan. Zastoji so ponekod nastali zaradi administrativnih ovir, pa tudi odpora skupnosti. Nekatera lokalna sredstva, ki so bila namenjena za spremembe, so narobe uporabili (npr. za adaptacijo ustanov). Ustvarili so veliko stanovanjskih skupin, premalo pa spodbujali oblike samostojnega življenja. Prva faza Češke dezinstitucionalizacije je pokazala, da je moč ljudi preseliti tudi zelo hitro, da v skupnosti lahko živijo tudi ljudje, ki potrebujejo intenzivno oskrbo in da je pomembno, da obstaja na državni ravni telo, ki lahko z jasnim mandatom in kompetencami spodbuja in vodi proces.

Hrvaška

Pred letom 2000 na Hrvaškem ni bilo pomembnejših pobud za dezinstitucionalizacijo, potem se je pojavilo več nevladnih organizacij in pobud za spremembe. S podporo tujih donatorjev in angažiranjem domačih znanstvenikov in aktivistov so ustvarili nekaj skupnostnih služb (dnevnih centrov in stanovanjskih skupin) in začeli procese v nekaterih ustanovah (Stančići, Loborgrad, Zadar) (Human Watch, 2010; Klein, 2014).

Bolj intenzivno so se začeli procesi dezinstitucionalizacije odvijati v predpristopnem času. Dezinstitucionalizacija je bila del Strategije razvoja socialnega varstva (do 2016), sprejeli pa so poseben Načrt za dezinstitucionalizacijo in preoblikovanja socialnovarstvenih zavodov, ki je predvideval  zmanjševanje institucionalnih kapacitet za tretjino in njegovo izvajanje intenzivirali z dodatnim operativnim načrtom za 2014–2016 (Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, 2010).

Dezinstitucionalizacija naj bi potekala v treh smereh – zavodi naj bi se preoblikovali bodisi v centre za skupnostno oskrbo in zagotavljalo celostno oskrbo na zaokroženem teritoriju, ki ga bi pokrivalo, bodisi vzpostavili manjše enote za intenzivno dolgotrajno oskrbo v skupnosti ali pa bi jih preprosto zaprli in poiskali druge izvajalce oskrbe (Teodorović in sodelavke, 2013).

Šele ta je skupaj z IPA projektom preoblikovanja ustanov okrepil proces in dosegel bistvene premike (Teodorović in sodelavke, 2013). Načrt velja za 32 zavodov, ki so vstopili v ta proces, zares vidne 

premike pa so dosegli predvsem v štirih zavodih: Stančićih, Ozlju, Osijeku in tudi na Reki.

V Stančićih so skupaj s Centrom za rehabilitacijo v Zagrebu so v zadnjih treh letih preselili v skupnost več kot sto stanovalcev, ki zdaj živijo v rejniških družinah (otroci), stanovanjskih skupinah ali pa so se vrnili v svoje družine (s podporo) (Klein, 2014: 10). V Ozlju so povsem zaprli, sicer majhen zavod, tako da so za dve tretjini stanovalcev poskrbeli na področju, ki ga zavod pokriva, druge pa so preselili v domače okolje in jih oskrbujejo nevladne organizacije na terenu. Zavod pa je postal skupnostna služba za oskrbo ljudi na svojem območju. V Osijeku so v dveh letih zaprl eno od dveh enot in preselili skoraj polovico od 180 stanovalcev v skupnost. Dom Turnić (100 stanovalcev) ukinil dislocirano enoto in omogočil 24 stanovalcem življenje v stanovanjskih skupinah, letos pa bodo preselili naslednjih 30 stanovalcev. Odprl pa je tudi dnevni klub in snuje ustanovitev zadruge in začenja z dejavnostmi promocije pravic ljudi s težavami v duševnem zdravju (npr. tedensko oddajo, ki jo bodo na radiu vodili stanovalci zavoda).

Srbija

V Srbiji so se dezinstitucionalizacije najprej lotili na področju otrok zaradi mednarodne afere o nevzdržnem stanju v ustanovah (Mental Disabiliy Rights International – MDRI, 2007). Dostop do sredstev IPA (Instrument za predpristopno pomoč), so omogočili projekt dezinstitucionalizacije zavodov za otroke in mladostnike. Zmanjšali so število vseh otrok v zavodih za 58 %. Razvili so rejništvo in  vzpostavili odgovore v skupnosti in z zakonom prepovedali institucionalno oskrbo otrok do tretjega leta starosti (UNICEF 2013).

Zavod Kulina je, na primer, leta 2011 ustavil sprejeme  v zavod in do konca leta 2012 iz zavoda preselil vse otroke (88). Vzpostavili so dve glavni obliki oskrbe – specializirano rejništvo (17 otrok) in male družinske skupine (male domske zajednice), kjer živi 12 otrok skupaj s podporo osebja (39 otrok). Preostale otroke (31) so premestili v druge zavode istega tipa (Miletić in Genov 2015).

Leta 2013 so se v Srbiji lotili preoblikovanja ustanov za odrasle. Evropska komisija namreč v skladu z KPI ni dovolila črpati IPA sredstev za obnovo zavodov in ponudila pomoč pri dezinstitucionalizaciji 12 posebnih zavodov (7 za ljudi z intelektualnimi ovirami in 5 za ljudi z duševnimi stiskami) (Republički zavod za socijalnu zaštitu 2015).[iii] S pomočjo projekta (tujih in domačih strokovnjakov) so usposobili vodilni kader v ustanovah, odprli stanovanjske skupine in nekatere druge storitve v skupnosti (dnevno varstvo, zaposlovanje), ustvarili podlago za nacionalno strategijo dezinstitucionalizacije in začeli z ustvarjanjem mreže socialnih in zdravstvenih služb v skupnosti. Nastalo je tudi nacionalno združenje za spodbujanje prehoda v skupnost.

Na splošno lahko povzamemo, da je proces dezinstitucionalizacije po Evropi in svetu potekal neenakomerno. V Evropi so najprej začeli in jo najbolj korenito izvedli v Italiji in Veliki Britaniji, v veliki meri v skandinavskih državah, medtem ko srednjeevropske države (npr. Nemčija in Avstrija, in tudi Francija) zaostajajo. V zadnjih desetletjih se je dramatično zmanjševanje institucionalnih kapacitet pojavilo tudi v drugih sredozemskih državah (Španija, Portugalska, Grčija), medtem ko druge države začenjajo proces (GD za zaposlovanje, 2009). Zemljevid dezinstitucionalizacije nam pove, da sta Severna in Južna precej dezinstitucionalizirani, medtem ko je Srednjeevropski pas še pretežno institucionalen (Kozma in Petri, 2012). Tudi v slednjih, predvsem novih državah, se je proces dezinstitucionalizacije predvsem v preteklih letih močno intenziviral – dezinstitucionalizacija je sprejeta platforma na Češkem in v Estoniji, začenja pa se tudi vseh drugih novih članicah in tistih, ki se pridružujejo.

Dezinstitucionalizacija je bila najbolj opazna na področju duševnega zdravja in varstva otrok, pomembna tudi na področju družbeno onesposobljenih ljudi. Na področju starih je bilo vprašanje dezinstitucionalizacijo na dnevnem redu od konca vojne, a še vedno, kljub zmanjševanju kapacitet v mnogih državah, večinoma prevladuje institucionalno varstvo.

Iz zgoraj opisanih izkušenj lahko povlečemo ključne značilnosti, ki pospešijo proces. Za hitro, učinkovito in uspešno dezinstitucionalizacijo v idealnem scenariju potrebujemo trdno politično voljo za dezinstitucionalizacijo, aktivno vodstvo ustanov, ki bo vodilo in spodbujalo proces in reševalo konflikte, upore in dileme ob dezinstitucionalizaciji na dialoški in demokratičen način, dobro usposabljanje, nove metode dela in organiziranja, sodelovanje civilne družbe in gibanj, predvsem pa zavezanost pravicam in krepitvi moči

---

[1] Hester (2012) to opisuje z literarno prispodobo popolne nevihte (perfect storm). Šlo je namreč za poroko (ne zaradi ljubezni, temveč koristi) med radikalno opcijo tačerizma in levimi radikali, ki so bili kritični do institucij in tudi nasploh čedalje večje birokratizacije socialne države. Prvi so imeli moč, drugi pa znanje za spremembe. 

---

[i] Češka je zanimiva tudi zaradi tega, ker se je je lotila tudi na ravni sistema in sistematično, s pomočjo črpanja evropskih sredstev. Hrvaška in Srbija pa, ker imata podoben sistem socialnega varstva in socialne politike nasploh, kar nam omogoča, da se lahko iz njihovih izkušenj in napak veliko naučimo.

[ii] V tem času je bila kapaciteta stanovanjskih skupin v okviru nevladnih organizacij 217 mest (v zavodih, vključno s psihiatričnimi bolnišnicami pa čez 100.000) (Šiška, 2007, 2009).

[iii] Pred nacionalnim projektom so v Srbiji imeli že nekaj izkušenj s preselitvami, ki so jih izvedli v okviru manjših projektov mednarodne pomoči in z njimi vzpostavili nekaj stanovanjskih skupin, dnevni center in center za duševno zdravje. 

Citirana literatura:

Hester, R. (2012) The perfect storm - a moment for decarteration. Dialogue in Praxis: A Social Work International Journal, 1 /1-2), 27-39.

Human Rights Watch (2010), “Once You Enter, You Never Leave” – Deinstitutionalization of Persons with Intellectual or Mental Disabilities in Croatia.

Klein, J. E. (2014), Deinstitutionalization in Croatia: A Summary of Open Society Support. Open Society Public Health Program.

Knapp, M., Cambridge, P., Thomason, C., Beecham, J., Allen, C., and Darton, R. (1992) Care in the Community: Challenge and Demonstration. Avebury: Aldershot.

Kozma, A., Petri, G. (2012), Mapping Exclusion: Institutional and community-based services in the mental health field in Europe. Mental Health Europe & Mental Health Initiative of the Open Society Foundations.

Miletić, D., Genov, A. (2015) Put iz institucije u samostalni život, Kulina, Predstavitev na Završna konferencija projekta Otvoreni Zagljaj.

Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi (2010), Plan deinstitucionalizacije i transformacije domova socijalne skrbi i drugih pravnih osoba koje obavljaju djelatnost socijalne skrbi u Republici Hrvatskoj 2011. – 2016. (2018.). Zagreb.

UNICEF (2013), Srednjoročni izveštaj o sprovođenju aktivnosti u okviru programa saradnje između vlade republike srbije i unicef-a za period 2011-2015. Beograd: UNICEF.

Teodorović, B., Martinović, S., Stojanović Babić, R., Sekol, I., Taylor, A. (2013), Izvještaj o procjeni procesa transformacije i deinstitucionalizacije  (travanj  2013). Ministarstvo socijalne politike i mladih, Zagreb.

Tomlinson, D. (1992) Planning after a closure decision: The case of the North East Thames Regional Health Authority V: Ramon, S. (ur.) Psychiatric Hospital Closure: Myths and Realities. Lonodon: Chapman Hall.