Dekonstrukcija razuma in institucije (Foucault)

Čeprav gre zastavek Foucaultevega (1926–1984) dela onkraj zgolj zgodovine norosti in psihiatričnih ustanov, pa je njegova Zgodovina norosti (1998) tudi klasično delo prav na tem področju – težko je govoriti o duševnem zdravju, ne da bi se vsaj ozrli nanj. Iz te perspektive zgodovinski opis, kakršnega je podal Foucault, načenja temeljne samoumevnosti, ki so se vzpostavile v borih dvesto letih od nastanka psihiatrije (oz. alienizma, kakor se je psihiatrija v začetku imenovala). V obdobju, ko je izšla, se je namreč to, da norci sodijo v norišnico, da je norost bolezen in da to bolezen zdravijo in norišnico vodijo psihiatri, zdelo kot »naravno dejstvo«, nekaj, kar obstaja od vekomaj in bo tudi obstajalo, saj drugače družba ne bi mogla delovati (kakor deluje zdaj). Po branju Foucaulta tega ni več mogoče misliti.[1]

Zvemo namreč, da psihiatrične ustanove obstajajo šele od preloma osemnajstega v devetnajsto stoletje, pa tudi da podobnih ustanov ni bilo vse do nastanka mest. Izkaže se, da so »blazneže« obravnavali na več različnih načinov – še najmanj kakor bolnike; da so zdravniki dobili pomembno vlogo oz. postali »pooblaščeni izvajalci« šele relativno pozno. Predvsem pa pokaže, da je bila norost, pa čeprav ne enoznačno, dosti bolj navzoča tako v kulturi, kolektivnih reprezentacijah življenja, kakor tudi v vsakdanjem življenju.[2] Pravzaprav je Foucaulteva Zgodovina norosti, pa čeprav v njej veliko zvemo o tem, kako so jo obravnavali, predstavljali in z njo ravnali, zgodovina Razuma, njegove prevlade na račun zanikanja, izrivanja norosti.[3] Kot družbeno silo jo diskvalificirata prav medikalizacija in zapiranje, jo postavita na obrobje in jo naredita za predmet, ki ga je moč (vsaj tako se bo zdelo) obvladati, če ne že razumeti. In razumeti se norosti, po definiciji, ne da.[4]

Taka dekonstrukcija izgona norosti, konkretno pa nastanka totalne ustanove in psihiatrične vednosti, ni le kritika razumnosti, racionalizma, temveč tudi, predvsem pred nas, ki se z zadevo praktično ukvarjamo, tudi uganko, vprašanje, kaj storiti, kako vzpostaviti (ponovno) dialektiko med norostjo in razumom, kakšno, produktivno in kreativno, mesto naj norost ima. Na ta vprašanja Foucault ne odgovarja, so nanje poskusili teoretično in praktično odgovoriti drugi. Najbolj produktivno Cooper (v Jeziku norosti, 1986), Deleuze in Guattari (2018), najbolj praktično pa Basaglia. Najbolj splošen odgovor je v tem, da ima tudi norost »domovinsko pravico« in da je etično izhodišče vsake emancipatorne akcije, med drugim, tudi »pravica do norosti«.

Če je Foucaultevo delo arheologija vednosti oz. znanja, je pomemben del tega tudi genealogija ustanov, ki to vednost proizvajajo. Ko na začetku knjige Foucault piše o gobavosti in gobaviščih, pomislimo, da gre za metaforo izključevanja. Pozneje odkrijemo, da ne gre le za metaforo temveč konkretne prostore in, čeprav abstraktne, realne dispozitive, ki so nastali zaradi obrambe pred gobavostjo v srednjem veku, pa so jih nato uporabili za vsebovanje norosti, norcev in drugih motečih osebkov. Premestitev v bivša gobavišča poimenuje Veliko zapiranje, razmeroma hiter in obsežen proces, ki je v sedemnajstem stoletju pospravil za zidove precejšnji delež prebivalstva, ki je motilo red in mir v takrat razvijajočih se mestih – hkrati pa krepil absolutistično oblast. Šele v naslednji fazi, po meščanski revoluciji, pride do rojstva norišnice kot specializirane ustanove, s specializiranim znanjem in posebnim poklicem. Ustanove se namnožijo, specializirajo in uvedejo discipliniranje kot vseobsegajoč način delovanja.

Prav tej temi in dekonstrukciji disciplinskih dispozitivov je posvečeno drugo Foucaultevo delo, ki se ukvarja s totalnimi ustanovami (1984). Tokrat je izvorni obrazec kuga. Ta v nasprotju z izključevanjem nebodigatreba dela prebivalstva, s karanteno, kvadriliranjem in urejanjem prostora vzpostavlja nadzor nad vsemi. Ugotavljamo lahko, da je sodobna totalna ustanova sinteza obrazcev izključevanja in nadzorovanja – prvega smo podedovali po epidemiji gobavosti, drugo pa po kugi.[5]

Dispozitivi, ki jih Foucault dekonstruira, so seveda dispozitivi oblasti, pa tudi vednosti (kar Foucault skorajda enači). Kot taki so nedvomno instrument podrejanja, celo zatiranja. Njihove konkretne opise tudi pri Foucaultu lahko beremo kot razgaljanje oblasti in denunciacijo krivic. A nas Foucault opozarja tudi na njihovo produktivno plat. Ne le v ozkem pomenu besede, kot dispozitive, ki so uporabni za produktivni zajem prebivalstva, denimo v tovarnah in šolah, ali za sanitarno skladiščenje neuporabne in rezervne delovne sile v bolnišnicah in socialnih zavodih, temveč tudi v smislu ustvarjanja novih družbenih razmerij in nenazadnje znanja (ustanove so fizična podlaga za ideje in znanje).

Oblast je torej po Foucaultu mrežna, je mreža raznorodnih razmerij, ne le zgolj prevlada enega razreda ljudi nad drugimi. Oblikuje se kot disciplinska, panoptična oblast, ki ujame ljudi, njihova telesa v mikrofiziko oblasti (Nadzorovanje in kaznovanje) ali pa kot bio-oblast, ki človeka ujame v užitku – z družbenim ustvarjanjem seksualnosti (Zgodovina spolnosti – volja po znanju). Potemtakem revolucija v klasičnem pomenu, kot zamenjava enega razreda na oblasti z drugim, niti ni možna. So pa po njegovem mnenju možna žarišča upora tej vseobsežni mreži. In totalne ustanove, kot koncentracija tovrstnih oblastnih mehanizmov, so ena od logičnih tovrstnih točk odpora – torej dezinstitucionalizacija.[6]

 

Viri

Cooper, D. (1986), Jezik Ludila. Zagreb: Naprijed.

Deleuze, G., Guattari, F. (2018), Anti-Ojdip: Kapitalizem in shizofrenija. Ljubljana: Krtina.

Erazem Rotterdamski (1991), Hvalnica Norosti. Ljubljana: Založništvo slovenske knjige.

Foucault (1984) (1998), Zgodovina norosti. Ljubljana: * /cf.

Foucault, M. (1961) Histoire de la Folie, Plon, Paris.

Foucault, M., Derrida, J. (1990), Dvom in norost. Ljubljana : Društvo za teoretsko psihoanalizo.

Milčinski, L. (1978), Pota in mejniki v razvoju psihiatrije. V: Milčinski, L. (ur.), Psihiatrija. Ljubljana: DDU Univerzum (9-36).

---

[1] Foucaulteva inačica zgodovine psihiatrije (pravzaprav norosti) se precej razlikuje od uradne, kot jo poznamo iz učbenikov psihiatrije (pri nas denimo Milčinski, 1978). Je njena revizija. Uradna zgodovina ima predvsem apologetsko funkcijo, uporabimo jo, da legitimiramo stroko in institucijo. Prikazuje se kot nepretrgan proces napredka od antike naprej, kot preseganje »mračnega srednjega veka«, kot del splošnega napredka znanosti in tehnike, kot stopnjevanje humanizma in človeškega osvobajanja. Ko Goffman govori o institucionalnih ceremonijah in ikonografskih uprizoritvah zgodovine v samih bolnišnicah, komentira tovrstno početje, kot legitimiranje obstoječega s tem, da je »včasih bilo še slabše«. Ko beremo Foucaulta, se iluzija napredka razbije. Stvari so se spreminjale in se spreminjajo, a ne nujno na bolje. Kot se mi danes čudimo in gledamo na nekatere postopke v norišnicah kot na nečloveške, se utegne čez sto let kdo prav tako čuditi, kako smo mogli biti tako neumni, da smo ljudi, ki potrebujejo družbo izolirali, se čudili uporabi tablet, kakor se danes čudimo in zgražamo nad uporabo »vodne terapije«, »stolov za pomirjanje« itn. Foucaulteva zgodovina ni torej pripoved o kontinuiranem napredku, je zgodovina prelomov, diskontinuitet in dekonstrukcija sedanjosti s arheološkim kopanjem po preteklosti in odkrivanjem obrazcev, ki v raznih sestavah delujejo še danes.

[2] V srednjem veku je imela pooblaščeno mesto v družbenem panteonu sil onkraj človeka, podobno kakor smrt je človeka opominjala na minljivost (in še vedno imamo lahko norost kot mejnik naše osebne, individualne identitete). V renesansi in humanizmu pa dobi kot strast, gonilo, pa tudi kot zaplet in uganka (npr. Shakespeare, Cervantes) ali pa kot vera v življenje (Erazmova hvalnica norosti, 1991) človeški obraz in kot satira in dvorni norec, pa tudi pustovanje oz. karneval postane ogledalo in antipod oblasti.

[3] Morda bi lahko celo ugotavljali, da se polarna dvojica Razum – Norost, (ali celo oz. kot Nerazum) vzpostavi prav na tem mestu v zgodovini. Erazem Rotterdamski (1991) ji sicer postavi nasproti suhoparno učenost, a navsezadnje je pri njem norost vseeno pripomoček pri umevanju sveta in človeka v njem, torej opora razumu ne zgolj njegovo nasprotje. 

[4] Saj je norost prav tisto, česar ne moremo razumeti. A razum je totalen, hoče razumeti vse. Podvomiti je mogoče vse in torej tudi vse razumeti. Prav v tem je Zgodovina norosti polemična z kartezijanskim »cogitom«, epistemološkim temeljem racionalizma, ki postavi misel in dvom kot osnovno spoznavno orodje, saj Foucault eksplicitno ovrže njegov dvom o norosti. Žal tega odlomka v slovenskem prevodu ni (tudi v francoščini obstajata dve varianti), ga pa je mogoče rekonstruirati na podlagi polemike med Foucaultem in Derridajem (1990).

Je pa prav sla, da bi razumeli norost, zanka, v katero se moramo, kot znanstveniki, misleci, ujeti. Pa tudi tragedija psihiatrije, psihologije in psihoanalize, pa tudi drugih strok, ki se ne morejo odpovedati tej ambiciji. Več o tem v naslednjem blogu, ki bo o Anti-Ojdipu.

[5] V tem smislu se prav zdaj, v času korona virusa, postavlja strateško vprašanje novih dispozitivov. Kot obrazec se nakazuje samo izolacija – za tiste, ki so lahko privoščijo.

[6] Foucault je bil predvsem mislec, vendar pa je bil, v nasprotju z, denimo, Goffmanovo nevtralno pozicijo ameriškega znanstvenika, vedno družbeno angažiran in aktivist. Ne le, da se je v klasični maniri evropskih intelektualcev kontinuirano oglašal in bil mnenjski voditelj, angažiral se je tudi v konkretnih akcijah. Bil je soustanovitelj Skupine za informiranje o zaporih (Groupe d'Information sur les Prisons –  GIP), sodeloval v protirasističnih gibanjih oz. boju za pravice priseljencev in pa za pravice istospolno usmerjenih. Imel je intenzivne stike z »antipsihiatrijo«, ni pa bil aktivist tega gibanja.

Kratek ozir na zgodovino dezinstitucionalizacije

Zgodovina dezinstitucionalizacije je vsaj toliko dolga kot zgodovina samih ustanov.[1] Začetek sodobne dezinstitucionalizacije pa lahko z gotovostjo postavimo v obdobje druge svetovne vojne oz. takoj po njej.[2] Medvojna izkušnja koncentracijski taborišč, tudi poročila židovskih psihiatrov o njihovi izkušnji (Frankl, Kogon, Betleheim), pa tudi poročila oporočnikov vesti, ki so med vojno delali v psihiatričnih ustanovah, so opozorila na etično nevzdržnost takih ustanov, na drugi strani pa so preselitve iz bolnišnic ali pa njihovo ukinjanje zaradi vojnih razmer, pa tudi oskrba duševno travmatiziranih vojakov (začetek terapevtskih skupnosti) pokazale, da klasični azili niso potrebni in da je mogoče delati drugače.

Bistven moment začetka dezinstitucionalizacije je nastanek in razvoj države blaginje. Nove dajatve namreč omogočijo življenje v skupnosti in s tem ustanove izgubijo funkcijo korektiva revščine (ostanejo pa disciplinski korektiv). To je tudi obdobje gospodarskega vzpona (polne zaposlenosti in pomanjkanja delovne sile), kar okrepi možnosti zaposlovanja in socialne rehabilitacije (Flaker 1998, Ramon in Giannichedda 1988).

V okvirih socialne države in družbenega razcveta postanejo pomembne socialno usmerjene stroke (socialno delo, socialna pedagogika, kriminologija, socialna psihologija, socialna politika, sociologija, med njimi tudi socialna psihiatrija), ki iščejo vzroke za stiske ljudi v družbi in socialne načine reševanja njihovih stisk. V delovanje ustanov uvedejo izrazito demokratične metode (terapevtske skupnosti (Maxwell Jones),  institucionalno terapijo in analizo (Tosquelles, Oury), uvedejo politiko odprtih vrat, in začnejo vzpostavljati vmesne strukture (rehabilitacijske, usposabljavne, dnevne centre, stanovanjske skupine, prehodne hiše, združenja za samopomoč).

To je tudi čas, ko se pojavijo nova psihiatrična zdravila. Mnogi menijo, da je prav to omogočilo hitrejše odpuščanje, krajše bivanje v bolnišnicah, in življenje v skupnosti (Brill in Patton 1959, Jones 1988). Da bi bila prav zdravila glavni razlog za odpiranje ustanov in dezinstitucionalizacija ni mogoče trditi, saj ni  nobene študije, ki to pokazala (Scull 1985, Goodwin 1989),[3] nasprotno trend dezinstitucionalizacije se je nakazoval že pred iznajdbo zdravil (Ramon, 1985). Pač pa lahko trdimo, da so tudi zdravila opogumila tako strokovnjake (ne samo zdravnike) kakor tudi splošno javnost in prispevala k splošni miselnosti, da je mogoče ravnati drugače.

Pomembno je k uveljavljanju dezinstitucionalizacije prispevalo tudi družboslovje, ki je, pogosto prav pod okriljem socialne psihiatrije (Goffman, Barton) na prelomu petdesetih in šestdesetih let prejšnjega stoletja, začelo objavljati kritična dela o totalnih ustanovah. S tem so avtorji ustvarili konceptualne temelje kritike, pozneje pa tudi drugačnega ravnanja. Dela Goffmana (1961) in Foucaulta (1961), pozneje pa tudi Castela (1976), Christieja (1989), Cohena, Sculla (1983) in drugih so bila vir navdiha za gibanja, ki so dejansko začela ustanove spreminjati, družboslovci pa so postali (včasih tudi nehote npr. Goffman) sopotniki teh gibanj.

Antipsihiatrično gibanje (Laing, 1960, Cooper 1967, Szasz 1961, Scheff 1966) je v šestdesetih letih prejšnjega stoletja je kritiziralo totalne ustanove, problematiziralo obstoj duševne bolezni, zahtevalo spremembe v psihiatriji in jih z eksperimenti začeli tudi uvajati (Laing, Cooper). Bila so del kritike avtoritarnosti tistega obdobja (nova levica, študentska gibanja, gibanja za državljanske pravice, hipiji) in tudi njihov domet je bil bolj v ustvarjanju nove miselnosti torej kulturnega značaja, kot pa strukturnega – izvedbe dejanskih reform.

Uporabniška gibanja so sicer bila že sopotnik antipsihiatrije, v osemdesetih letih prejšnjega stoletja pa so postala avtonomen in bistven dejavnik dezinstitucionalizacije (Morris 1993). Sprožila, facilitirala in spremljala so niz inovacij v skupnosti (ideja samostojnega življenja, neposrednega financiranja storitev, okrevanja, zagovorništva, uporabniško vodenih služb) kakor tudi zahtevala ukinitev ustanov in drugih oblik strokovne dominacije.

Gibanja seveda sama ne morejo izvesti reform. To se lahko zgodi le s sodelovanjem politike, javnosti in stroke. Dejanske reforme so se začele dogajati tudi že v šestdesetih letih. Prvi tak zakon so sprejeli 1963 pod Kennedyjevo vlado v ZDA, pomemben mejnik je bil sprejem zakona 180 v Italiji leta 1978 in drugod po zahodni v Evropi v naslednjih desetletjih.

Zgodnje reforme so bile motivirane predvsem s kritiko totalnih ustanov kot orodij zatiranja, konec sedemdesetih pa se so tem političnim motivom priključili še motivi desnih političnih opcij, in sicer ob človekovih pravicah tudi zmanjšanje javnih izdatkov in demontiranje socialne države. [4] Z dezinstitucionalizacijo sicer prvega cilja niso dosegli, drugega pa deloma (več o tem spodaj, ko govorimo o kritiki dezinstitucionalizacije). So pa ekonomski razlogi za dezinstitucionalizacijo vseeno pomembni, saj gre za bolj učinkovito, transparentno in bližje uporabniku financiranje. Ne nazadnje ni vseeno ali javna sredstva porabimo za zatiranje in zapiranje ljudi ali pa za njihovo vključevanje in boljše življenje v skupnosti.

V zadnjih dveh desetletjih pa lahko med razloge za dezinstitucionalizacijo tudi mednarodne pravne dokumente in spodbude, pa tudi pritiske, mednarodne skupnosti (npr. v evropskih pristopnih pogajanjih). To je posledica akumulacije spoznanj o človeških pravicah in znanja tako o škodljivosti totalnih ustanov, kot o večji učinkovitosti skupnostne obravnave. 

Na dezinstitucionalizacijo – njen začetek, razvoj in na to, da je postala globalna platforma, ki so jo vsaj začeli izvajati povsod po svetu, je vplivalo več momentov od družbeno ekonomskih procesov, sprememb v socialni politiki, spremembe strokovnih ideologij, dobrih izkušenj tam, kjer so jo izvedli, splošnih družbenih gibanj kakor tudi tistih, ki so delovala prav na tem področju. To skušamo povzeti v spodnji tabeli.

Podoba, ki jo dobimo, je, da se je dezinstitucionalizacija kot ideja porodila med drugo svetovno vojno, se razvila v obdobju povojnega gospodarskega razcveta, relativne socialne varnosti in polne zaposlenosti, a se paradoksno razmahnila ob krizi tega sistema in socialne države. V njej so videli rešitve tako na levici, saj so hoteli spremeniti gospodovalne, disciplinske in birokratizirajoče vidike socialne države, kakor na desnici, ki je hotela prav to državo demontirati in poudariti svoboščine posameznika. Hkrati pa lahko rečemo, da je prav dezinstitucionalizacija, med drugim, zagotavljala socialni naboj in usmeritev v sicer hladnem ozračju tranzicije in zategovanja pasu. Vtis je, da je kot ideja in kot proces prilagodljiva zelo različnim ideologijam in režimov, hkrati pa se kaže kot eden od bistvenih odgovorov postindustrijske družbe.

Kot ideja in kot proces je bila tako globalno kakor lokalno vezana na produkcijo idej in razvoj na podlagi izkušenj. Na podlagi akumulacije izkušenj (seveda ob pritiskih gibanj in akcijskih skupin) je prihajalo do reform celega sistema, najprej v posameznih državah, da bi nato postala globalna platforma razvoja organizacije zdravstvene in socialne oskrbe. So pa razvoj prehoda v skupnost v različnih obdobjih podpirale različne strokovne ideologije in družbena gibanja.[1] Slednja so bila po pravilu antiavtoritarna in socialna. Ideologije so bile različne, sprva usmerjene v demokratično delovanje ustanov in skupin, potem bolj v izenačevanje možnosti in pravice manjšin. Je pa pokazno, da je dezinstitucionalizacija splet političnih, ekonomskih in kulturnih premen, na eni strani, na drugi pa, da jo poganjajo konkretna gibanja – ljudje in njihove ideje.

Opomba: Blog je izvleček iz gradiva, ki smo ga pripravili za Izhodišča dezinstitucionalizacije v R Sloveniji (Flaker in sodelavci, 2015) in gradiva za knjižico o osnovah dezinstitucionalizacije, ki jo z Andrejo Rafaelič pripravljava. Zato je Andrejo šteti za soavtorico tegale bloga. 

Reference

Brill, H., Patton, E. (1959), Analysis of population reductions in New York state mental hospitals during the first four years of large-scale use of tranquillizing drugs. American Journal of Psychiatry, 116, 595–508.

Cohen, S. and Scull, A. (eds.) (1983), Social Control and the State. Oxford: Martin Robertson;

Cooper D. (1967), Psychiatry and anti-psychiatry. London: Tavistock.

Flaker, V. (1998) Odpiranje norosti: Vzpon in padec totalnih ustanov. Založba * /cf, Ljubljana.

Foucault, M. (1961), Histoire de la Folie. Paris: Plon.

Goffman, E. (1961), Asylums. New York: Doubleday & Co. (Pelican edition 1968).

Goodwin, S. (1989), Community care for the mentally ill in England and Wales: myths, assumptions and reality. Journal of Social Policy, 18: 27–53.

Jones, K. (1988), Experience in Mental Health. London: Sage.

Lester, H. in Glasby, J. (2010), Mental health policy and practice. New York: Palgrave Macmillan.

Morris, J. (1993), Independent Lives? Community Care and Disabled People. London: Macmillan.

Ramon, S. (1985), Psychiatry in Britain. London: Croom Helm.

Ramon, S., Giannichedda, M.G. (eds.) (1988), Psychiatry in Transition. London: Pluto Press.

Scheff, T. (1966), Being Mentally Ill. New York: Garden City.

Scull, A. (1985), Deinstitutionalization and public policy. Social Science and Medicine, 20, (5), 545–552.

Szasz, T. (1961), The Myth of Mental Illness. New York: Paul B. Hoeber.

---

[1] Lahko ločimo med gibanji, katerih neposredni cilj je bila dezinstitucionalizacija, in gibanji, ki so v nekem obdobju imela velik družbeni pomen. Dezinstitucionalizacija je iz njih črpala tako idejno kakor kadrovsko. Slednje smo v zadnjem stolpcu dali v oklepaje.

---

[1] Vedno so obstajali pomisleki in zadržki glede njihovega delovanja in učinka, veliko ustanov (ubožnice, špitali, gobavišča, prisilne delavnice), ki smo jih poznali ne obstaja več, nekatere (samostani) imajo bistveno drugačno družbeno vlogo in funkcijo, pa tudi tiste, ki še obstajajo (zapori, norišnice) so bile predmet kritike in razmislekov, kako jih ukiniti in nadomestiti z drugimi.

[2] Že prva svetovna vojna je nekoliko spremenila razumevanje duševnega zdravja in zapiranja v azile. Vojaki, ki so se vračali domov z posttravmatskim sindromom so psihiatriji pokazali na zmote evgenike. Težko so namreč vsem vojakom, ki so se vračali z bojišč in so doživljali duševno stisko, pripisali napake v genetski zasnovi (Lester in Glasby 2010; Flaker 1998).

[3] Podatki za Francijo in Španijo kažejo celo na to, da je število ljudi v ustanovah od iznajdbe zdravil skokovito narastlo (Goodwin 1997).

[4] Edini tak povsem neoliberalen poskus dezinstitucionalizacije, je izvedel Reagan, še kot kalifornijski guverner – preprosto je odpustil ljudi iz državnih duševnih bolnišnic, deloma pa jih namestil v slabo organizirane ustanove, s katerimi so zaslužili njegovi političnih podporniki.