Zgodovina
dezinstitucionalizacije je vsaj toliko dolga kot zgodovina samih ustanov.[1]
Začetek sodobne dezinstitucionalizacije pa lahko z gotovostjo postavimo v
obdobje druge svetovne vojne oz. takoj po njej.[2]
Medvojna izkušnja koncentracijski taborišč, tudi poročila židovskih psihiatrov
o njihovi izkušnji (Frankl, Kogon, Betleheim), pa tudi poročila oporočnikov
vesti, ki so med vojno delali v psihiatričnih ustanovah, so opozorila na etično
nevzdržnost takih ustanov, na drugi strani pa so preselitve iz bolnišnic ali pa
njihovo ukinjanje zaradi vojnih razmer, pa tudi oskrba duševno travmatiziranih
vojakov (začetek terapevtskih skupnosti) pokazale, da klasični azili niso
potrebni in da je mogoče delati drugače.
Bistven
moment začetka dezinstitucionalizacije je nastanek
in razvoj države blaginje. Nove dajatve namreč omogočijo življenje v
skupnosti in s tem ustanove izgubijo funkcijo korektiva revščine (ostanejo pa
disciplinski korektiv). To je tudi obdobje gospodarskega vzpona (polne
zaposlenosti in pomanjkanja delovne sile), kar okrepi možnosti zaposlovanja in
socialne rehabilitacije (Flaker 1998, Ramon in Giannichedda 1988).
V okvirih
socialne države in družbenega razcveta postanejo pomembne socialno usmerjene stroke
(socialno delo, socialna pedagogika, kriminologija, socialna psihologija,
socialna politika, sociologija, med njimi tudi socialna psihiatrija), ki iščejo vzroke za stiske ljudi v družbi in
socialne načine reševanja njihovih stisk. V delovanje ustanov uvedejo izrazito
demokratične metode (terapevtske skupnosti (Maxwell Jones), institucionalno terapijo in analizo
(Tosquelles, Oury), uvedejo politiko
odprtih vrat, in začnejo vzpostavljati vmesne strukture (rehabilitacijske,
usposabljavne, dnevne centre, stanovanjske skupine, prehodne hiše, združenja za
samopomoč).
To je tudi
čas, ko se pojavijo nova psihiatrična zdravila.
Mnogi menijo, da je prav to omogočilo hitrejše odpuščanje, krajše bivanje v
bolnišnicah, in življenje v skupnosti (Brill in Patton 1959, Jones 1988). Da bi
bila prav zdravila glavni razlog za odpiranje ustanov in
dezinstitucionalizacija ni mogoče trditi, saj ni nobene študije, ki to pokazala (Scull 1985,
Goodwin 1989),[3] nasprotno trend
dezinstitucionalizacije se je nakazoval že pred iznajdbo zdravil (Ramon, 1985).
Pač pa lahko trdimo, da so tudi zdravila opogumila tako strokovnjake (ne samo
zdravnike) kakor tudi splošno javnost in prispevala k splošni miselnosti, da je
mogoče ravnati drugače.
Pomembno je
k uveljavljanju dezinstitucionalizacije prispevalo tudi družboslovje, ki je, pogosto prav pod okriljem socialne psihiatrije
(Goffman, Barton) na prelomu petdesetih in šestdesetih let prejšnjega stoletja,
začelo objavljati kritična dela o totalnih ustanovah. S tem so avtorji ustvarili
konceptualne temelje kritike, pozneje pa tudi drugačnega ravnanja. Dela
Goffmana (1961) in Foucaulta (1961), pozneje pa tudi Castela (1976), Christieja
(1989), Cohena, Sculla (1983) in drugih so bila vir navdiha za gibanja, ki so
dejansko začela ustanove spreminjati, družboslovci pa so postali (včasih tudi
nehote npr. Goffman) sopotniki teh gibanj.
Antipsihiatrično gibanje (Laing, 1960,
Cooper 1967, Szasz 1961, Scheff 1966) je v šestdesetih letih prejšnjega
stoletja je kritiziralo totalne ustanove, problematiziralo obstoj duševne
bolezni, zahtevalo spremembe v psihiatriji in jih z eksperimenti začeli tudi
uvajati (Laing, Cooper). Bila so del kritike avtoritarnosti tistega obdobja
(nova levica, študentska gibanja, gibanja za državljanske pravice, hipiji) in
tudi njihov domet je bil bolj v ustvarjanju nove miselnosti torej kulturnega
značaja, kot pa strukturnega – izvedbe dejanskih reform.
Uporabniška gibanja so sicer bila že
sopotnik antipsihiatrije, v osemdesetih
letih prejšnjega stoletja pa so postala avtonomen in bistven dejavnik
dezinstitucionalizacije (Morris 1993). Sprožila, facilitirala in spremljala so
niz inovacij v skupnosti (ideja samostojnega življenja, neposrednega
financiranja storitev, okrevanja, zagovorništva, uporabniško vodenih služb)
kakor tudi zahtevala ukinitev ustanov in drugih oblik strokovne dominacije.
Gibanja
seveda sama ne morejo izvesti reform. To se lahko zgodi le s sodelovanjem
politike, javnosti in stroke. Dejanske reforme so se začele dogajati tudi že v
šestdesetih letih. Prvi tak zakon so sprejeli 1963 pod Kennedyjevo vlado v ZDA,
pomemben mejnik je bil sprejem zakona 180 v Italiji leta 1978 in drugod po
zahodni v Evropi v naslednjih desetletjih.
Zgodnje
reforme so bile motivirane predvsem s kritiko totalnih ustanov kot orodij
zatiranja, konec sedemdesetih pa se so tem političnim motivom priključili še
motivi desnih političnih opcij, in sicer ob človekovih pravicah tudi zmanjšanje javnih izdatkov in demontiranje socialne države. [4] Z
dezinstitucionalizacijo sicer prvega cilja niso dosegli, drugega pa deloma (več
o tem spodaj, ko govorimo o kritiki dezinstitucionalizacije). So pa ekonomski
razlogi za dezinstitucionalizacijo vseeno pomembni, saj gre za bolj učinkovito,
transparentno in bližje uporabniku financiranje. Ne nazadnje ni vseeno ali javna
sredstva porabimo za zatiranje in zapiranje ljudi ali pa za njihovo
vključevanje in boljše življenje v skupnosti.
V zadnjih
dveh desetletjih pa lahko med razloge za dezinstitucionalizacijo tudi
mednarodne pravne dokumente in spodbude, pa tudi pritiske, mednarodne skupnosti
(npr. v evropskih pristopnih pogajanjih). To je posledica akumulacije spoznanj
o človeških pravicah in znanja tako o škodljivosti totalnih ustanov, kot o
večji učinkovitosti skupnostne obravnave.
Na
dezinstitucionalizacijo – njen začetek, razvoj in na to, da je postala globalna
platforma, ki so jo vsaj začeli izvajati povsod po svetu, je vplivalo več
momentov od družbeno ekonomskih procesov, sprememb v socialni politiki,
spremembe strokovnih ideologij, dobrih izkušenj tam, kjer so jo izvedli,
splošnih družbenih gibanj kakor tudi tistih, ki so delovala prav na tem
področju. To skušamo povzeti v spodnji tabeli.
Podoba, ki
jo dobimo, je, da se je dezinstitucionalizacija kot ideja porodila med drugo
svetovno vojno, se razvila v obdobju povojnega gospodarskega razcveta,
relativne socialne varnosti in polne zaposlenosti, a se paradoksno razmahnila
ob krizi tega sistema in socialne države. V njej so videli rešitve tako na
levici, saj so hoteli spremeniti gospodovalne, disciplinske in
birokratizirajoče vidike socialne države, kakor na desnici, ki je hotela prav
to državo demontirati in poudariti svoboščine posameznika. Hkrati pa lahko
rečemo, da je prav dezinstitucionalizacija, med drugim, zagotavljala socialni naboj
in usmeritev v sicer hladnem ozračju tranzicije in zategovanja pasu. Vtis je,
da je kot ideja in kot proces prilagodljiva zelo različnim ideologijam in
režimov, hkrati pa se kaže kot eden od bistvenih odgovorov postindustrijske
družbe.
Kot ideja in
kot proces je bila tako globalno kakor lokalno vezana na produkcijo idej in
razvoj na podlagi izkušenj. Na podlagi akumulacije izkušenj (seveda ob
pritiskih gibanj in akcijskih skupin) je prihajalo do reform celega sistema,
najprej v posameznih državah, da bi nato postala globalna platforma razvoja
organizacije zdravstvene in socialne oskrbe. So pa razvoj prehoda v skupnost v
različnih obdobjih podpirale različne strokovne ideologije in družbena gibanja.[1]
Slednja so bila po pravilu antiavtoritarna in socialna. Ideologije so bile
različne, sprva usmerjene v demokratično delovanje ustanov in skupin, potem
bolj v izenačevanje možnosti in pravice manjšin. Je pa pokazno, da je
dezinstitucionalizacija splet političnih, ekonomskih in kulturnih premen, na
eni strani, na drugi pa, da jo poganjajo konkretna gibanja – ljudje in njihove
ideje.
Opomba: Blog je izvleček iz gradiva, ki
smo ga pripravili za Izhodišča
dezinstitucionalizacije v R Sloveniji (Flaker in sodelavci, 2015) in
gradiva za knjižico o osnovah dezinstitucionalizacije, ki jo z Andrejo Rafaelič
pripravljava. Zato je Andrejo šteti za soavtorico tegale bloga.
Reference
Brill, H.,
Patton, E. (1959), Analysis of population reductions in New York state mental
hospitals during the first four years of large-scale use of tranquillizing
drugs. American Journal of Psychiatry,
116, 595–508.
Cohen, S.
and Scull, A. (eds.) (1983), Social
Control and the State. Oxford: Martin Robertson;
Cooper D. (1967),
Psychiatry and anti-psychiatry.
London: Tavistock.
Flaker, V.
(1998) Odpiranje norosti: Vzpon in padec
totalnih ustanov. Založba * /cf, Ljubljana.
Foucault, M.
(1961), Histoire de la Folie. Paris:
Plon.
Goffman, E.
(1961), Asylums. New York: Doubleday
& Co. (Pelican edition 1968).
Goodwin,
S. (1989), Community care for the mentally ill in England and Wales: myths,
assumptions and reality. Journal of
Social Policy, 18: 27–53.
Jones, K.
(1988), Experience in Mental Health. London:
Sage.
Lester, H.
in Glasby, J. (2010), Mental health
policy and practice. New York: Palgrave Macmillan.
Morris, J. (1993), Independent Lives? Community Care and
Disabled People. London: Macmillan.
Ramon, S. (1985), Psychiatry in Britain. London:
Croom Helm.
Ramon, S.,
Giannichedda, M.G. (eds.) (1988), Psychiatry
in Transition. London: Pluto Press.
Scheff, T.
(1966), Being Mentally Ill. New York:
Garden City.
Scull, A. (1985),
Deinstitutionalization and public policy. Social
Science and Medicine, 20, (5), 545–552.
Szasz, T.
(1961), The Myth of Mental Illness. New
York: Paul B. Hoeber.
[1] Lahko
ločimo med gibanji, katerih neposredni cilj je bila dezinstitucionalizacija, in
gibanji, ki so v nekem obdobju imela velik družbeni pomen.
Dezinstitucionalizacija je iz njih črpala tako idejno kakor kadrovsko. Slednje
smo v zadnjem stolpcu dali v oklepaje.
[1]
Vedno so obstajali pomisleki in zadržki glede njihovega delovanja in učinka,
veliko ustanov (ubožnice, špitali, gobavišča, prisilne delavnice), ki smo jih
poznali ne obstaja več, nekatere (samostani) imajo bistveno drugačno družbeno
vlogo in funkcijo, pa tudi tiste, ki še obstajajo (zapori, norišnice) so bile
predmet kritike in razmislekov, kako jih ukiniti in nadomestiti z drugimi.
[2] Že prva
svetovna vojna je nekoliko spremenila razumevanje duševnega zdravja in
zapiranja v azile. Vojaki, ki so se vračali domov z posttravmatskim sindromom
so psihiatriji pokazali na zmote evgenike. Težko so namreč vsem vojakom, ki so
se vračali z bojišč in so doživljali duševno stisko, pripisali napake v
genetski zasnovi (Lester in Glasby 2010; Flaker 1998).
[3] Podatki
za Francijo in Španijo kažejo celo na to, da je število ljudi v ustanovah od
iznajdbe zdravil skokovito narastlo (Goodwin 1997).
[4]
Edini tak povsem neoliberalen poskus dezinstitucionalizacije, je izvedel
Reagan, še kot kalifornijski guverner – preprosto je odpustil ljudi iz državnih
duševnih bolnišnic, deloma pa jih namestil v slabo organizirane ustanove, s
katerimi so zaslužili njegovi političnih podporniki.
