Skupno število ogledov strani

sreda, 22. april 2020

Kratek ozir na zgodovino dezinstitucionalizacije

Zgodovina dezinstitucionalizacije je vsaj toliko dolga kot zgodovina samih ustanov.[1] Začetek sodobne dezinstitucionalizacije pa lahko z gotovostjo postavimo v obdobje druge svetovne vojne oz. takoj po njej.[2] Medvojna izkušnja koncentracijski taborišč, tudi poročila židovskih psihiatrov o njihovi izkušnji (Frankl, Kogon, Betleheim), pa tudi poročila oporočnikov vesti, ki so med vojno delali v psihiatričnih ustanovah, so opozorila na etično nevzdržnost takih ustanov, na drugi strani pa so preselitve iz bolnišnic ali pa njihovo ukinjanje zaradi vojnih razmer, pa tudi oskrba duševno travmatiziranih vojakov (začetek terapevtskih skupnosti) pokazale, da klasični azili niso potrebni in da je mogoče delati drugače.


Bistven moment začetka dezinstitucionalizacije je nastanek in razvoj države blaginje. Nove dajatve namreč omogočijo življenje v skupnosti in s tem ustanove izgubijo funkcijo korektiva revščine (ostanejo pa disciplinski korektiv). To je tudi obdobje gospodarskega vzpona (polne zaposlenosti in pomanjkanja delovne sile), kar okrepi možnosti zaposlovanja in socialne rehabilitacije (Flaker 1998, Ramon in Giannichedda 1988).

V okvirih socialne države in družbenega razcveta postanejo pomembne socialno usmerjene stroke (socialno delo, socialna pedagogika, kriminologija, socialna psihologija, socialna politika, sociologija, med njimi tudi socialna psihiatrija), ki iščejo vzroke za stiske ljudi v družbi in socialne načine reševanja njihovih stisk. V delovanje ustanov uvedejo izrazito demokratične metode (terapevtske skupnosti (Maxwell Jones),  institucionalno terapijo in analizo (Tosquelles, Oury), uvedejo politiko odprtih vrat, in začnejo vzpostavljati vmesne strukture (rehabilitacijske, usposabljavne, dnevne centre, stanovanjske skupine, prehodne hiše, združenja za samopomoč).

To je tudi čas, ko se pojavijo nova psihiatrična zdravila. Mnogi menijo, da je prav to omogočilo hitrejše odpuščanje, krajše bivanje v bolnišnicah, in življenje v skupnosti (Brill in Patton 1959, Jones 1988). Da bi bila prav zdravila glavni razlog za odpiranje ustanov in dezinstitucionalizacija ni mogoče trditi, saj ni  nobene študije, ki to pokazala (Scull 1985, Goodwin 1989),[3] nasprotno trend dezinstitucionalizacije se je nakazoval že pred iznajdbo zdravil (Ramon, 1985). Pač pa lahko trdimo, da so tudi zdravila opogumila tako strokovnjake (ne samo zdravnike) kakor tudi splošno javnost in prispevala k splošni miselnosti, da je mogoče ravnati drugače.

Pomembno je k uveljavljanju dezinstitucionalizacije prispevalo tudi družboslovje, ki je, pogosto prav pod okriljem socialne psihiatrije (Goffman, Barton) na prelomu petdesetih in šestdesetih let prejšnjega stoletja, začelo objavljati kritična dela o totalnih ustanovah. S tem so avtorji ustvarili konceptualne temelje kritike, pozneje pa tudi drugačnega ravnanja. Dela Goffmana (1961) in Foucaulta (1961), pozneje pa tudi Castela (1976), Christieja (1989), Cohena, Sculla (1983) in drugih so bila vir navdiha za gibanja, ki so dejansko začela ustanove spreminjati, družboslovci pa so postali (včasih tudi nehote npr. Goffman) sopotniki teh gibanj.

Antipsihiatrično gibanje (Laing, 1960, Cooper 1967, Szasz 1961, Scheff 1966) je v šestdesetih letih prejšnjega stoletja je kritiziralo totalne ustanove, problematiziralo obstoj duševne bolezni, zahtevalo spremembe v psihiatriji in jih z eksperimenti začeli tudi uvajati (Laing, Cooper). Bila so del kritike avtoritarnosti tistega obdobja (nova levica, študentska gibanja, gibanja za državljanske pravice, hipiji) in tudi njihov domet je bil bolj v ustvarjanju nove miselnosti torej kulturnega značaja, kot pa strukturnega – izvedbe dejanskih reform.

Uporabniška gibanja so sicer bila že sopotnik antipsihiatrije, v osemdesetih letih prejšnjega stoletja pa so postala avtonomen in bistven dejavnik dezinstitucionalizacije (Morris 1993). Sprožila, facilitirala in spremljala so niz inovacij v skupnosti (ideja samostojnega življenja, neposrednega financiranja storitev, okrevanja, zagovorništva, uporabniško vodenih služb) kakor tudi zahtevala ukinitev ustanov in drugih oblik strokovne dominacije.

Gibanja seveda sama ne morejo izvesti reform. To se lahko zgodi le s sodelovanjem politike, javnosti in stroke. Dejanske reforme so se začele dogajati tudi že v šestdesetih letih. Prvi tak zakon so sprejeli 1963 pod Kennedyjevo vlado v ZDA, pomemben mejnik je bil sprejem zakona 180 v Italiji leta 1978 in drugod po zahodni v Evropi v naslednjih desetletjih.

Zgodnje reforme so bile motivirane predvsem s kritiko totalnih ustanov kot orodij zatiranja, konec sedemdesetih pa se so tem političnim motivom priključili še motivi desnih političnih opcij, in sicer ob človekovih pravicah tudi zmanjšanje javnih izdatkov in demontiranje socialne države. [4] Z dezinstitucionalizacijo sicer prvega cilja niso dosegli, drugega pa deloma (več o tem spodaj, ko govorimo o kritiki dezinstitucionalizacije). So pa ekonomski razlogi za dezinstitucionalizacijo vseeno pomembni, saj gre za bolj učinkovito, transparentno in bližje uporabniku financiranje. Ne nazadnje ni vseeno ali javna sredstva porabimo za zatiranje in zapiranje ljudi ali pa za njihovo vključevanje in boljše življenje v skupnosti.

V zadnjih dveh desetletjih pa lahko med razloge za dezinstitucionalizacijo tudi mednarodne pravne dokumente in spodbude, pa tudi pritiske, mednarodne skupnosti (npr. v evropskih pristopnih pogajanjih). To je posledica akumulacije spoznanj o človeških pravicah in znanja tako o škodljivosti totalnih ustanov, kot o večji učinkovitosti skupnostne obravnave. 

Na dezinstitucionalizacijo – njen začetek, razvoj in na to, da je postala globalna platforma, ki so jo vsaj začeli izvajati povsod po svetu, je vplivalo več momentov od družbeno ekonomskih procesov, sprememb v socialni politiki, spremembe strokovnih ideologij, dobrih izkušenj tam, kjer so jo izvedli, splošnih družbenih gibanj kakor tudi tistih, ki so delovala prav na tem področju. To skušamo povzeti v spodnji tabeli.

Podoba, ki jo dobimo, je, da se je dezinstitucionalizacija kot ideja porodila med drugo svetovno vojno, se razvila v obdobju povojnega gospodarskega razcveta, relativne socialne varnosti in polne zaposlenosti, a se paradoksno razmahnila ob krizi tega sistema in socialne države. V njej so videli rešitve tako na levici, saj so hoteli spremeniti gospodovalne, disciplinske in birokratizirajoče vidike socialne države, kakor na desnici, ki je hotela prav to državo demontirati in poudariti svoboščine posameznika. Hkrati pa lahko rečemo, da je prav dezinstitucionalizacija, med drugim, zagotavljala socialni naboj in usmeritev v sicer hladnem ozračju tranzicije in zategovanja pasu. Vtis je, da je kot ideja in kot proces prilagodljiva zelo različnim ideologijam in režimov, hkrati pa se kaže kot eden od bistvenih odgovorov postindustrijske družbe.

Kot ideja in kot proces je bila tako globalno kakor lokalno vezana na produkcijo idej in razvoj na podlagi izkušenj. Na podlagi akumulacije izkušenj (seveda ob pritiskih gibanj in akcijskih skupin) je prihajalo do reform celega sistema, najprej v posameznih državah, da bi nato postala globalna platforma razvoja organizacije zdravstvene in socialne oskrbe. So pa razvoj prehoda v skupnost v različnih obdobjih podpirale različne strokovne ideologije in družbena gibanja.[1] Slednja so bila po pravilu antiavtoritarna in socialna. Ideologije so bile različne, sprva usmerjene v demokratično delovanje ustanov in skupin, potem bolj v izenačevanje možnosti in pravice manjšin. Je pa pokazno, da je dezinstitucionalizacija splet političnih, ekonomskih in kulturnih premen, na eni strani, na drugi pa, da jo poganjajo konkretna gibanja – ljudje in njihove ideje.

Opomba: Blog je izvleček iz gradiva, ki smo ga pripravili za Izhodišča dezinstitucionalizacije v R Sloveniji (Flaker in sodelavci, 2015) in gradiva za knjižico o osnovah dezinstitucionalizacije, ki jo z Andrejo Rafaelič pripravljava. Zato je Andrejo šteti za soavtorico tegale bloga. 

Reference

Brill, H., Patton, E. (1959), Analysis of population reductions in New York state mental hospitals during the first four years of large-scale use of tranquillizing drugs. American Journal of Psychiatry, 116, 595–508.
Cohen, S. and Scull, A. (eds.) (1983), Social Control and the State. Oxford: Martin Robertson;
Cooper D. (1967), Psychiatry and anti-psychiatry. London: Tavistock.
Flaker, V. (1998) Odpiranje norosti: Vzpon in padec totalnih ustanov. Založba * /cf, Ljubljana.
Foucault, M. (1961), Histoire de la Folie. Paris: Plon.
Goffman, E. (1961), Asylums. New York: Doubleday & Co. (Pelican edition 1968).
Goodwin, S. (1989), Community care for the mentally ill in England and Wales: myths, assumptions and reality. Journal of Social Policy, 18: 27–53.
Jones, K. (1988), Experience in Mental Health. London: Sage.
Lester, H. in Glasby, J. (2010), Mental health policy and practice. New York: Palgrave Macmillan.
Morris, J. (1993), Independent Lives? Community Care and Disabled People. London: Macmillan.
Ramon, S. (1985), Psychiatry in Britain. London: Croom Helm.
Ramon, S., Giannichedda, M.G. (eds.) (1988), Psychiatry in Transition. London: Pluto Press.
Scheff, T. (1966), Being Mentally Ill. New York: Garden City.
Scull, A. (1985), Deinstitutionalization and public policy. Social Science and Medicine, 20, (5), 545–552.
Szasz, T. (1961), The Myth of Mental Illness. New York: Paul B. Hoeber.


[1] Lahko ločimo med gibanji, katerih neposredni cilj je bila dezinstitucionalizacija, in gibanji, ki so v nekem obdobju imela velik družbeni pomen. Dezinstitucionalizacija je iz njih črpala tako idejno kakor kadrovsko. Slednje smo v zadnjem stolpcu dali v oklepaje.


[1] Vedno so obstajali pomisleki in zadržki glede njihovega delovanja in učinka, veliko ustanov (ubožnice, špitali, gobavišča, prisilne delavnice), ki smo jih poznali ne obstaja več, nekatere (samostani) imajo bistveno drugačno družbeno vlogo in funkcijo, pa tudi tiste, ki še obstajajo (zapori, norišnice) so bile predmet kritike in razmislekov, kako jih ukiniti in nadomestiti z drugimi.
[2] Že prva svetovna vojna je nekoliko spremenila razumevanje duševnega zdravja in zapiranja v azile. Vojaki, ki so se vračali domov z posttravmatskim sindromom so psihiatriji pokazali na zmote evgenike. Težko so namreč vsem vojakom, ki so se vračali z bojišč in so doživljali duševno stisko, pripisali napake v genetski zasnovi (Lester in Glasby 2010; Flaker 1998).
[3] Podatki za Francijo in Španijo kažejo celo na to, da je število ljudi v ustanovah od iznajdbe zdravil skokovito narastlo (Goodwin 1997).
[4] Edini tak povsem neoliberalen poskus dezinstitucionalizacije, je izvedel Reagan, še kot kalifornijski guverner – preprosto je odpustil ljudi iz državnih duševnih bolnišnic, deloma pa jih namestil v slabo organizirane ustanove, s katerimi so zaslužili njegovi političnih podporniki.

Ni komentarjev:

Objavite komentar