Skupnostna oskrba omogoča večjo varnost (Corona virus institutionalis – kronski institucionalni virus 4)

Zadnji stanovalci zapuščajo Trate

Glavni in skupni dejavnik zaradi koncentracije in notranjega ustroja so pač institucije. V dosedanjih razpravah smo se temu izogibali, saj je videz, da ni pravih alternativ domskemu varstvu starih ljudi. Te pa seveda obstajajo, in naglavni greh dosedanjih vlad vključno s sedanjo, pa tudi drugih akterjev na tem področju, je, da se nikoli niso zares lotili dezinstitucionalizacije, pa tudi ne uvajanja dolgotrajne oskrbe, ki bi lahko v pomembnem deležu na kvaliteten način nadomestila institucionalno varstvo.

Pri tem je treba pripomniti, da je projekt dolgotrajne oskrbe tam, kjer so jo uvedli, v veliki meri tudi projekt dezinstitucionalizacije – torej nadomeščanja institucionalnega varstva z intenzivno oskrbo v na domu, v skupnosti. Pri nas pa je v zadnjem času dolgotrajna oskrba postala sinonim za institucionalno varstvo – tako tudi v razpravah povezanih z epidemijo: »Področje dolgotrajne oskrbe se v Sloveniji že dolgo zanemarja. Kadrovska stiska, zastareli normativi, premalo prostorskih kapacitet. Nato še virus, z njim pa ob začetnem pomanjkanju zaščitne opreme kopica, včasih tudi nasprotujočih si navodil, našteva Jasna Cajnko, direktorica doma v Teznem.« (Radio Slovenija, 17. maj). Perspektiva, ki jo je treba obrniti nazaj.

Ugotavljali smo, da so žrtve korona virusa skorajda izključno stari, hkrati pa da jih je gotovo tri četrtine bilo stanovalcev domov za stare. Tudi tukaj smo razpeti med hipotezo o starosti in namestitvijo v domove kot glavnih dejavnikih okužbe in umiranja vsled nje. Lahko se zadovoljimo z razlago, da so v domovih tisti stari, ki so bolj bolni, bolj ranljivi in da je zato prišlo do tolikšne smrtnosti med njimi. Ta razlaga delno tudi drži. A je potencialnih upravičencev do dolgotrajne oskrbe zunaj institucij vsaj dvakrat več, med njimi pa je tudi veliko takih, ki so po starosti in zdravstvenem stanju primerljivi s tistimi, ki so v domovih. Glede na to, bi moralo, tudi ob upoštevanju »pristranskega vzorca« (manjše vidnosti in vidljivosti v skupnosti), število umrlih tudi po tej razlagi najbrž večje  – po zelo pavšalni oceni bi jih moralo biti takih, ki so umrli zunaj ustanov, vsaj slaba polovica. Torej starost je le pogoj, ne pa vzrok za razvoj bolezni.  Podatki kažejo, da je institucionalizacija tisti nujni pogoj, ki pa v kombinaciji s prvim pripelje do okužbe in smrti.

Tudi če pogledamo pobliže, nam bo jasno, da so tveganja pri institucijam alternativnih oblikah oskrbe manjša. Ljudje, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo in ki niso v ustanovah, so v domačem oz. družinskem varstvu, so deležni oskrbe na domu in zdaj nekateri tudi osebne asistence.[1] Pri vseh teh oblikah je možno v izrednih razmerah brez večjih težav stike z več ljudmi zmanjšati na minimum, ki je podoben kot v mlajših starostnih skupinah in, seveda precej manjši od enakega minimuma v institucionalnem varstvu.

Pri osebni asistenci je na primer tisti, ki oskrbuje že tako en in isti za enega človeka, podobno velja tudi za oskrbo na domu in domačo oskrbo. V teh primerih tudi če sicer enega človeka oskrbuje več ljudi, se da število brez večjih in z institucijo primerljivih težav prilagoditi in zmanjšati. Laže je tudi regulirati nepotrebne stike in jih zvesti na najmanjšo možno mero.[2] Poleg tega je zaradi individualizirane oskrbe večja možnost nadzora okuženosti in tudi hitrejšega in bolj fokusiranega ukrepanja. Bolj osebni pristop in tudi bolj avtonomno delo pa spodbuja tudi večjo odgovornost, pozornost in upoštevanje uporabnika, ki pa tudi ima več moči, da ukrene sebi v dobro. Skratka samo-izolacija je dosti bolj dosegljiv ideal v skupnosti kakor pa v ustanovi.

To se je med epidemijo tudi prav praktično izkazalo. Pokazalo se je, da so skupinske karantene bolj večanje tveganja kakor pa njegovo odpravljanje. V nekaterih totalnih ustanovah pa so velik del stanovalcev – iz psihiatričnih bolnišnic bolnike, iz zaporov obsojence – poslali domov, izpustili. Kaj takega oz. v takem obsegu se ni zgodilo v domovih za stare.

Domovi so sicer na začetku ponudili, da se stanovalci, če tako želijo in imajo možnosti, lahko preselijo nazaj domov ali pa k sorodnikom. Za tako rešitev se je , kljub očitnim prednostim glede varnosti, odločilo le malo stanovalcev. Tako naj bi se odločilo le 41 stanovalcev domov za stare in pa nadaljnjih 210 iz zavodov za ljudi s težavami v intelektualnem razvoju (Dnevnik, 25. maj). To skupaj predstavlja dober odstotek stanovalcev vseh socialnovarstvenih zavodov oz. dva promila stanovalcev domov za stare. Razlog je bil, da so bili pogoji nemogoči. Treba je bilo namreč še naprej plačevati oskrbo (razen hrane), dodatek za tujo postrežbo in pomoč, pa je vseeno ostal zavodu. Bilo je jasno, da se človek ne bi smel vrniti v dom do konca epidemije, obstajala je realna grožnja , da bi ga sploh svoje mesto izgubili).[3] Predvsem pa ni bilo zagotovljene nadomestne podpore oz. storitev, ki bi kaj takega podpirale. Sistem je pač institucionalno naravnan, zunaj ni dovolj nosilne mreže, da bi jo pa provizorično vzpostavili, pa ni bilo ne interesa ne volje, morda celo ideje ne.[4] Ideje pa so bile, da bi okužene stanovalce spravili v bolnišnice. 

Glavna polemika, ki se je ob tem razvnela (Mladina 15. in 22. maj; Radio Slovenija 17. maj; TV Slovenija 23. maj), sicer naslavlja pomembna etična vprašanja, med njimi tudi vprašanje starizma, opuščanja pomoči, odločanju o življenju in smrti starih ljudi brez njihove vednosti, kaj šele pristanka. Med drugim tudi opozarja na nekatere značilnosti ustanov, o katerih tu razpravljamo (koncentracija ljudi, zadrževanje ljudi v domovih oz. onemogočanje odhoda domov kot samo-osamitve ipd.). Vendar pa pomanjkljivosti domov za stare zvede na pomanjkanje opreme, pomanjkljivo znanje, pomanjkanje prostora in kadra ipd. V tem, sicer legitimna in pomembna razprava, premesti težišče z ene ustanovo na drugo, z vprašanja totalne ustanove in institucionalizacije na vprašanje vrste ustanov oz. prednosti in pomanjkljivosti ene ustanove v primerjavi z drugo.[5]

Morda bi bilo res bolje za stanovalce, da bi jih premestili v bolnišnice, gotovo bi bilo tudi bolje, če bi domove med epidemijo kadrovsko okrepili z specialisti medicinske in zdravstvene stroke, dobavili več zaščitne, pa tudi tretmajske opreme (kisik, respiratorji). Še bolje pa bi bilo, če bi jim vse to omogočili doma ali v kakšni drugi obliki samo-osamitvene oskrbe (npr. intervencijska oskrbovana stanovanja).

Premestitev v bolnišnico bi morda bila celo prehod »od dežja pod kap«. Priznani angleški epidemiolog Tom Jefferson, ki deluje v Italiji, ugotavlja, da je odhod starega človeka v bolnišnico skorajda zanesljiva smrtna obsodba (MMC RTV SLO, 1. april 2020). Verjetno zato, ker so bolnišnice še bolj nevaren prostor, pa tudi zaradi tega, ker je ob premestitvi star človek še bolj ranljiv. Še več, zavzema se ne le za oskrbo na domu, temveč tudi medicino in zdravljenje na domu, saj sodobna tehnologijo to omogoča.

Če je samo-izolacija oz. samo-osamitev najbolj učinkovito orodje za zajezitev epidemije, pa je, gledano z vidika socialne pravičnosti, tudi luksuz. Ne morejo si je privoščiti prav tisti, ki so najbolj potisnjeni na družbeni rob - niti na eni strani stanovalci socialnih zavodov niti na drugi brezdomci. Niti eni niti drugi nimajo svojega doma, kamor bi se lahko zatekli. V tem primeru je to bilo dosti bolj usodno za stanovalcev domov za stare.

Nuja dezinstitucionalizacije in uveljavitve dolgotrajne oskrbe – človeškost nas varuje pred epidemijo

Sklenemo torej, da so bile ustanove za stare eno od ključnih, če že ne glavno torišče epidemije. Glede na posledice in učinke in v primerjavi s celotnim alarmom tudi precej zapostavljeno in spregledano. V ospredju so bili zdravstvo, javno zdravstvo, socialna oskrba pa le kot navidezni priključek k temu. Številke govorijo povsem drugo zgodbo. Z boljšim ukrepanjem bi se lahko izognili marsikateri okužbi in smrti. Še zlasti pa to velja za prihodnost, saj je treba, da bi se možnost prenosa okužbe bolje preprečila v prihodnosti, sprejeti sistemske ukrepe.

To pa sta dezinstitucionalizacija in vzpostavitev dolgotrajne oskrbe. Seveda tega ni mogoče storiti čez noč, še pred eventualnim in napovedanim drugim valom epidemije. Je pa mogoče nastaviti nekatere mehanizme, ki bodo ojačali zunanje, skupnostne službe, omogočile več prehodov v domače okolje, več samo-izolacije itn. – predvsem pa več moči in nadzora in možnosti lastnega ukrepanja starih ljudi in drugih uporabnikov. 

V smislu dezinstitucionalizacije je treba tudi ustaviti refrensko ponavljanje tega, da je treba zgraditi še več domov – kar se je ponavljalo tudi v času epidemije kljub očitnim negativnim posledicam, ki so izkazale. Treba pa je ponavljati, da potrebujemo boljšo in zmogljivejšo mrežo služb in storitev na terenu, tam kjer ljudje živijo – več oskrbe na domu, osebne asistence, koordinirane oskrbe, oskrbovanih stanovanj in več vložka v neformalne oblike oskrbe.

Se pa da na hitro popraviti oz. izboljšati nekaj stvari v samih ustanovah – vsaj do neke mere – docela se jih ne da spremeniti tako, da bodo omogočale individualizacijo, oskrbo po osebni meri, maksimalno uporabniško moč odločanja o storitvah. Lahko pa z uvajanjem nekaterih ključnih inovacij kot so osebno načrtovanje, zagovorništvo, ključni delavci, krepitev moči stanovalcev, kongruentno oskrbo, gospodinjske enote itn. vsaj do neke mere spremenimo odnose, ozračje in položaj stanovalcev v ustanovah – kar pa je samo po sebi vrednota, ne le način kako preprečiti ali zmanjšati okužbe (Mali in sodelavke, 2018).

S tem pregledom dostopnih podatkov in razpravo smo lahko z veliko gotovostjo ugotovili nekatere zadeve, pokazali na institucionalno dimenzijo epidemije – da, čeprav korona virus seveda ni klasična institucionalna okužba oz. bolezen, ima nekatere take značilnosti, da so bili domovi za stare glavni, a spregledan moment – če že ne okužb, pa fatalnih posledic, da je to strukturna zadeva, ki bi jo lahko preprečili oz. sanirali z dezinstitucionalizacijo in zmogljivo dolgotrajno oskrbo.

Ob teh glavnih ugotovitvah, ki imajo precejšnjo stopnjo veljavnosti, pa smo naredili kup hipotez, ki so sicer zelo možne, a jih je treba še dodatno preveriti. Te hipoteze nas lahko usmerjajo v razmišljanju in nam pomagajo pri ukrepanju, čeprav so spekulativne narave, predvsem pa nas lahko vodijo pri empiričnem nadaljnjem raziskovanju. To pa naj bi bilo bodisi podrobna analiza podatkov bodisi zbiranje predvsem kvalitativnih, procesnih podatkov na terenu – tako v ustanovah, da npr. pojasnimo razlike med različnimi poteki in obsegi kontaminacije, kakor pa še zlasti v skupnostnih službah in pri tistih, ki so v družinski oskrbi ali pa zase skrbijo sami.

Epidemija korona virusa nas torej ne opozarja le na podnebne spremembe, pretirano potrošništvo, problem delitve dela in še druge pomanjkljivosti današnjega družbenega ustroja, temveč, kar smo hoteli spregledati, prav v jedru epidemije, torej pri umrlih opozarja na zloveščnost in nečloveškost ustanov, ki smo jih pred stoletjem ali dvema ustvarili za najšibkejše družbene člene. Kakor tudi v drugih sferah pa je tudi priložnost za nekaj novega, za smiselno ukrepanje, le da je na tem področju to dobesedno vprašanje življenja in smrti.

Navedeni viri

Kovač, V. (2020). Odločitev, da se bolne in okužene zadrži v domovih, je bila slaba in ima tragične posledice (Pri nas je umrlo 106 ljudi, od tega jih je bilo 86 oskrbovancev domov za starejše). TV Slovenija, 23. maj 2020 ob 19:27, MMC RTV SLO. Pridobljeno 24. maja 2020 s: https://www.rtvslo.si/zdravje/novice/odlocitev-da-se-bolne-in-okuzene-zadrzi-v-domovih-je-bila-slaba-in-ima-tragicne-posledice/524860

La. Da. (2020). Sprejem novih oskrbovancev v domove za starejše možen s 25. majem? (Obeta se povračilo za svojce, ki so oskrbovance med epidemijo nastanili doma). MMC RTV SLO, STA, 20. maj 2020 . Pridobljeno 24. maja 2020 s https://www.rtvslo.si/slovenija/sprejem-novih-oskrbovancev-v-domove-za-starejse-mozen-s-25-majem/524512  

Lesjak Tušek P. (2020). Socialnozdravstveni zavodi in covid-19: Bili so doma, a plačali za oskrbo v zavodu. Večer, 22. maj 2020. Pridobljeno 24. maja 2020 s https://www.vecer.com/socialnozdravstveni-zavodi-in-covid-19-bili-so-doma-a-placali-za-oskrbo-v-zavodu-10173216

Mali, J., Flaker, V., Urek, M., Rafaelič, A. (2018). Inovacije v dolgotrajni oskrbi : primer domov za stare ljudi. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Jager, V. (2020). V domovih za starejše obstajajo seznami odpisani, ki ne smejo priti v bolnišnico. (Intervju z Dušanom Kebrom). Mladina 20, 15. maj 2020, str. 39–42.

Žorž, M., Bratina, Š., Pollak, T., Ivanovič, U., Štravs, A. (2020). Prvi val domove za starejše ujel nepripravljene, zdaj je čas za odpravo napak. Domovi za starejše: Cone neudobja. Radio Slovenija, 17. maj 2020, MMC RTV SLO, Radio Slovenija. Pridobljeno 24. maja 2020 s https://www.rtvslo.si/slovenija/prvi-val-domove-za-starejse-ujel-nepripravljene-zdaj-je-cas-za-odpravo-napak/524085

Jager, V.  (2020). So bili starostniki že vnaprej odpisani? (Je delež starostnikov, ki so umrli v domovih za starejše, tako izstopajoče visok zaradi seznamov odpisanih?). Mladina, 15. maj, 2020. Pridobljeno 25. maja 2020 s https://www.mladina.si/198410/so-bili-starostniki-ze-vnaprej-odpisani/?fbclid=IwAR3xVmY6lW1JNNqytbcMugcngZcT5ZT_atRwhB_AiLHRRjvy4yq5CWSUIvs

Jager, V. (2020). V domovih za starejše obstajajo seznami odpisani, ki ne smejo priti v bolnišnico. (Intervju z Dušanom Kebrom). Mladina 20, 15. maj 2020, str. 39–42.

Pihlar, T. (2020). Domovi starejših: nad koronavirus tudi s praznimi posteljami. Dnevnik, Zdravje, 25. maj 2020. Pridobljeno 25. maja s https://www.dnevnik.si/1042930302/slovenija/domovi-starejsih-nad-koronavirus-tudi-s-praznimi-posteljami-

Pribac, I. (2020). Smo res to storili? Mladina, 21/ 22. 5. 2020, str. 50–51.

Sajovic, K. (2020). Na tej točki karantena ni ravno smotrna – duh je že ušel iz stekleničke: Intervju z britanskim epidemiologom Tomom Jeffersonom. 1. april 2020, Rim - MMC RTV SLO. Pridobljeno 24. maja 2020 s https://www.rtvslo.si/zdravje/novi-koronavirus/na-tej-tocki-karantena-ni-ravno-smotrna-duh-je-ze-usel-iz-steklenicke/519071?fbclid=IwAR0SprqgBhwo3wM4sHBIbkhNHKJRSIGDwJy-4ToLipnazcTXKpfRQvvIQYM.

---

[1] To so glavne oblike oskrbe v skupnosti, k njim lahko prištejemo tudi manjše stanovanjske enote, oskrbovana stanovanja in še cel kup sicer manj uveljavljenih oblik (namestitev v drugo družino, vzajemna in sosedska pomoč, samoorganizacija oskrbe, osebni paketi storitev idr.).

[2] Tako so npr. storili v nekaterih zavodih za oskrbo na domu. Svoje delo so omejili na najbolj nujne primere in nujna opravila. V zavodu tega preprosto ni mogoče, saj je, na primer, treba skuhati in postreči hrano ne glede na to, ali je to nujno potrebno.

[3] V obdobju po koncu epidemije smo imeli priložnosti o tem prebrati dramatično zgodbo v Večeru (22. maj 2020), ki opisuje prav tako situacijo in zagate ob povratku domov. Iz zapisov v medijih (MMC RTV SLO, STA 20. maj, Dnevnik  25. maj) je videti, da bo pristojno ministrstvo nekaj teh stroškov sorodnikom povrnilo. S tem verjetno ne bo poplačalo vsega truda, a vsaj nekaj – za nazaj.

[4] To isto je bila tudi značilnost odpuščanja iz psihiatričnih ustanov in zaporov. A je ta ad hoc dezinstitucionalizacija bila možna, ker gre za ljudi, ki ne potrebujejo (toliko) oskrbe (pri zapornikih večinoma sploh ne, v skladu z logiko zapora pa bi »potrebovali« nadzor). Je pa določeno število ljudi, predvsem tistih, ki so navajeni na obiskovanje bolnišnic, vseeno trpelo pomanjkanje in stisko, saj so skupnostne službe (Altro, Kralje ulice) zaprli. Zgodilo se je prav nasprotno, kot bi se moralo – zaprti bi morali ustanove in bistveno okrepiti skupnostne službe, predvsem tiste, ki zagotavljajo oskrbo na domu.

[5] Na neki ravni gre tudi za prelaganje odgovornosti in tudi dela. V tem prelaganju vročega krompirja ali kostanja, pa so se pokazale dve vrsti »rasizma«. Opuščanje pomoči starim ljudem – »starizem« in pa strah in nevoljnost pomagati okuženim – slednje v obeh primerih – v hotenju, da okužene premestijo v bolnišnice in nasprotovanju temu s strani bolnišnic. Oblast pa je tak rasizem v obeh primerih tolerirala – kakor tolerira razne druge vrste rasizma, nestrpnosti in sovražnosti.

Institucije kot (največji) dejavnik tveganja – kako značilnosti domov prispevajo k širjenju okužb ((Corona virus institutionalis – kronski institucionalni virus 3)

Da so institucije idealno gojišče bolezni in okužb je že dolgo jasno. Tudi brez podatkov in raziskav človek lahko vidi, da je v velikih koncentracijah ljudi, med katerimi se tako ali drugače znajde tudi večje število kužnih, možnost stika in prenosa bistveno večja. Poznamo tudi bolezni, katerih se ljudje nalezejo zgolj v tovrstnih prostorih (legionela, MRSa) oziroma takih, ki so pretežno doma v ustanovah (npr. rota virus v domovih za stare in vrtcih). Težko bi rekli, da je korona virusna bolezen ena izmed njih, kar pa nam številke govorijo, pa niti ni daleč od tega. Gre verjetno za kombinacijo dveh značilnosti epidemij – prenos na prostem, ki se skoncentrira v institucijah. Torej so v primeru epidemije novega korona virusa institucije vozlišče prenosa in pa tudi, glede na smrtnost, njena zadnja postaja.

Tovrstne ustanove imajo, med drugimi, dvoje značilnosti. Prva je segregacija, druga kongregacija. So torej razmeroma ločene od svojega okolja, včasih celo izolirane, hkrati pa je v njih skupaj nameščeno večje število ljudi, ki sodijo v neko kategorijo.[1] Prvo imamo lahko za varovalni dejavnik proti okužbam od zunaj, drugo pa nasprotno za dejavnik bistveno večjega tveganja. Z drugimi besedami bi lahko rekli, da virus težko pride v ustanovo, ko pa je notri pa ima zelo veliko možnosti in priložnosti za razmnoževanje in prenos. V tem smislu so tovrstne ustanove, v primeru COVID-a še posebej domovi za stare, kakor tempirane bombe[2], ki čakajo na naključno sprožitev.

Prenašalci in prinašalci – pasivne žrtve

Čeprav so domovi relativno izolirani, pa so v nasprotju z, denimo, izolirano hribovsko vasico, ki je tudi precej samooskrbna, zelo odvisni od okolja in ne morejo preprečiti vnosa niti v primerih najstrože zastraženih zaporov in niti ko gre za najbolj prepovedane zadeve (droge, orožje). Pri vnosu virusa seveda ne gre za hotno dejanje, temveč spodrsljaj, nesrečni dogodek, je pa možen (in skorajda gotov, kakor se je izkazalo), saj v dom tudi ob prepovedi obiskov dnevno stopa osebje in dobavitelji raznih dobrin. Z restriktivnimi ukrepi in strogim nadzorom se da možnost vnosa zmanjšati, ne moremo ga pa (povsod) preprečiti.

Glede na to, da so obiske v domove že zelo kmalu prepovedali in da so tudi stanovalci bili večji del brez izhoda, lahko vnose v domove pripišemo osebju, ki je tudi sicer bolj mobilno, in njihovim stikom z okoljem.[3] Glede na to, da je zadnji vnos v domove datiran s 1. aprilom (kar v treh domovih na ta dan), bi lahko predpostavili, da so prenehanju vnosov v domove bolj botrovali strožji ukrepi zunaj domov (prepoved gibanja med občinami idr.), kot pa ukrepi v domovih samih.

Če so v domovih lahko omejili stike med stanovalci (npr. skupno posedanje, skupinske dejavnosti, medsebojne obiske ipd.), pa niso mogli povsem omejiti gibanja osebja in njihovih stikov z več stanovalci. V tem smislu so zaposleni pripravni prenašalci tudi virusa.[4] Stanovalec ima tudi v pogojih omejitev dnevno stik z vsaj dvema ali tremi zaposlenimi, praviloma pa tudi več (npr. okoli pet). Na drugi strani pa ima neka negovalka stik s stanovalci celega oddelka, na katerem streže.

Čeprav bi na prvi pogled lahko sodili, da so zaposleni prav zato bolj izpostavljeni, pa števila kažejo drugače. Kar v petih domovih[5] najdemo konstantno razliko med stopnjo potrjene okuženosti osebja in stanovalcev, ki znaša, tudi pri različnih vrednosti splošne potrjene prekuženosti, med 10 in 15 %. To razliko smo že prej razlagali z dejstvom, da ni celotno osebje izpostavljeno stikom z drugimi (nekateri so ali bi lahko delali tudi od doma).

Lahko jo pa razlagamo tudi z različno stopnjo previdnosti pri osebju. Nekateri so lahko bolj previdni, bolj pazijo na higieno, razdaljo ipd., drugi pa so na to manj pozorni. To je odvisno deloma od ozračja in stališč v ustanovi, njene mentalitete, deloma pa od osebne naravnanosti posameznega zaposlenega. V obeh primerih je poleg nemarnosti kot značajske poteze ali kolektivne šlamparije, ki je rezultat naravnanosti zavoda, pomemben tudi odnos do stanovalcev.

Ena izmed pogostih značilnosti totalnih ustanov je namreč tudi opredmetenost stanovalcev ustanove. Institucionalno varstvo je namreč organizirano po načelih industrijske, masovne proizvodnje. To je v resnici birokratski prijem, deluje tudi kot obramba proti prizadetosti, ki jo utegne navezanost na nekega stanovalca povzročiti, je pa tudi posledica usmerjenosti v telesno nego in opravljanje »tehničnih« opravil. Zaradi vsega tega se pogosto zgodi, da osebje jemlje stanovalce kot predmete svojega dela (nege), manj pa kot ljudi s svojimi željami, skrbi, odnosi, zgodovino.

To se lahko pri nekaterih delavcih ali pa v nekaterih ustanovah v pogojih epidemije, večje zaprtosti, manj obiskov ipd. še stopnjuje. Konkretno pa to lahko pomeni gojišče za »egoistični« odnos oz. stališče v zvezi z epidemijo in s prenosom. Od človeških, etičnih varovalk za previdnost pri prenosu, imamo, denimo, dve. Previden sem lahko, da se ne okužim sam, če pa mi je to vseeno (ker sem mlad ali pa ker sem se vdal v usodo ali pa ker mi je od zdravja bolj pomembno biti v družbi), pa je še varovalka glede dobrobiti drugega. Previden bom, da ne okužim drugih, meni pomembnih ljudi – npr. vnuk se ne bo družil s prijatelji, ker obiskuje babico, ali pa nasprotno, ne bo obiskoval babice, ker se je družil z vrstniki.[6]

Bolj ko osebje definira svoje delo kot delo s predmeti ne pa ljudmi, večja je možnost, da osebje ne bo upoštevalo drugega kot človeka oz. mu ne  bo mar, ali vpričo njega nosi masko in upošteva navodila. Položaj in moč stanovalcev pa sta takšna, da stanovalci le stežka opozorijo osebje na napake in nedoslednosti, saj so od njih odvisni, pa tudi če bi jih opozorili, jih v takem primeru ne bodo poslušali.[7]

Iz dostopnih podatkov je razvidno, da se domovi, v katere so vnesli virus, med seboj razlikujejo po tem, koliko se je potem epidemija v njih razvila. V dveh domovih je dosegla skorajda dvotretjinsko vrednost, takšno, kakršno predpostavljajo za »čredno prekuženost«, v dveh se je ustavila pri eni tretji oz. petini stanovalcev, v dveh pa enomestnih odstotkih. Torej lahko rečemo, da se je v prvem primeru širila relativno nekontrolirano, v dveh primerih so jo na neki stopnji ustavili, v dveh pa jo takoj omejili (Tabela 2 zgoraj). To je lahko splet okoliščin, lahko pa tudi učinek smotrnega (ali nesmotrnega ravnanja) – tega iz številk ne izvemo. Je pa to treba raziskati, prav zaradi boljših smernic za ravnanje pri morebitnem drugem valu ali pa epidemiji.

Večja možnost za prenos med stanovalci pa je tam, kjer je več več posteljnih sob (zaradi stikov med sostanovalci, večje frekventiranosti in premajhne razdalje med posteljami). Samo-izolacija namreč v domovih ni mogoča v celoti, so pa v nekaterih domovih ostali stanovalci v svojih sobah. V spodnji tabeli vidimo, da so domovi, v katerih je prišlo do okužb, razen Naklega, precej pod nacionalnim povprečjem, ki pa tudi ni zelo ugodno (v Avstriji je že dalj časa standard enoposteljna soba), oz. da imajo več več posteljnih sob kot pa slovenski domovi v povprečju.

Tabela 4: Deleži eno in več posteljnih sob v socialnovarstvenih zavodih

	Tip	Št mest	Št sob	1-post	2-post	3-post	4-post	5-post	apart
Šmarje pri Jelšah	J	214	118	36	68	14
odstotni delež				30,51	57,63	11,86
Naklo	J	46	38	30	8
odstotni delež				78,95	21,05
Horjul	Z	96	92	32	57	3
odstotni delež				34,78	61,96	3,26
Bokalci	J	378	192	56	86	50
odstotni delež				29,17	44,79	26,04
Ljutomer	J	155	103	36	61	6
odstotni delež				34,95	59,22	5,83
Metlika	J	172	94	22	66	6
odstotni delež				23,40	70,21	6,38
Skupaj		18.962	11.580	5.206	5.384	595	358	35	14
odstotni delež				44,91	46,45	5,13	3,09	0,30	0,12

KAPACITETE – DOMOVI ZA STAREJŠE IN POSEBNI SVZ; dostopna na: http://www.ssz-slo.si/wp-content/uploads/Register-kapacitet-1.1.2020.pdf 16.5. 2020

Ta značilnost nam kaže tudi na to, da to niso domovi, ki bi vlagali v zasebnost stanovalcev in personalizacijo storitev.

Totalnost ustanove kot največji dejavnik tveganja

Iz dostopnih podatkov in razprave o njih smo lahko ugotavljali nekatere dejavnike, ki so (morda) prispevali k širjenju epidemije v domovih. Videli smo, da velikost ni usodna, a utegne biti pomembna, saj kontaminirani domovi sodijo v povprečju med večje. Ugotavljali smo, da gre v večini primerov za bolj podeželske domove.[8] Videli smo, da so to domovi, ki imajo več več posteljnih sob, kar, poleg večje možnosti prenosa, govori tudi o manjši usmerjenosti v personalizacijo storitev.[9] Videli smo tudi, kar je najbolj očitna, pa tudi najbolj kontroverzna teza, da so domovi totalne ustanove, ki ne le s koncentracijo, temveč tudi z značilnim ozračjem, pojmovanjem ljudi, odnosi med osebjem in stanovalci in pomanjkanjem družbene moči stanovalcev, bistveno pospešujejo širjenje okužb. S tem v skladu smo tudi videli, da so zaposleni prenašalci okužb, stanovalci pa prejemniki in žrtve (večja stopnja okuženosti, hujše posledice). Zavrniti pa smo morali hipotezo, ki je krožila in ki morda drži v drugih državah, o tem, da so zasebni domovi večje tveganje za širjenje okužb, pa čeprav to tveganje načeloma obstaja, saj morajo zasebni domovi bolj skrbeti za »ekonomičnost« poslovanja.[10]

Velikost, tip zavoda, usmerjenost, ozračje, število enoposteljnih sob, odnosi med osebjem in stanovalci, pa tudi moč uporabnikov in stil vodenja, so dejavniki, ki zelo očitno vplivajo na širjenje virusa po ustanovi, manj pa vplivajo na vnos. Če so to za širjenje ključne zadeve, so za vnos bolj ali manj naključne ali pa posredne (večji domovi imajo več nujnih stikov z okoljem in možnosti vnosa, bolj ali manj oseben in odgovoren odnos do stanovalcev se utegne poznati tudi pri pozornosti na vnos stvari in lastno ravnanje zunaj doma in pazljivost na lastno okuženost). Ob vseh teh možnih vplivih lahko vseeno ugotavljamo, da je vnos bolj ali manj naključen dogodek, da so imeli domovi, v katerih se je to zgodilo bolj nesrečo, kot pa da bi vnos sami zakrivili.[11] Kot statistični pojav pa se kaže, da je vnos skorajda nujen, da do njega – prej ali slej, v tej ali oni ustanovi – mora priti. Še toliko bolj v Sloveniji, ki je povsem na vrhu po stopnji institucionalizacije (število stanovalcev zavodov na število prebivalcev) (Huber in sodelavci, 2009), kar se kaže tudi v mednarodnih statistikah umrlih v domovih, v katerih število umrlih prekaša kar za 20 % oz. petino, najvišje uvrščeno državo.[12]

Navedeni viri

Flaker, V. (1998). Odpiranje norosti: Vzpon in padec totalnih ustanov. Ljubljana: Založba * /cf.

Flaker, V. (2017). Stroj dezinstitucionalizacije. V: G. Meško, D. Zorc-Maver (ur.) Za človeka gre!: zbornik posvečen Vinku Skalarju. Ljubljana: Pedagoška fakulteta: Fakulteta za varnostne vede, str. 145–169.

Goffman, E. (2019). Azili. Ljubljana: Založba /*cf.

Huber, M., Rodrigues, R., Hoffmann, F., Marin, B., Gasior, K. (2009). Fact and Figures on Long – Term Care: Europe and North America. Vienna; European Centre for Social Welfare Policy and Research.

Mali, J. (2008). Od hiralnic do domov za stare. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Mali, J., Flaker, V., Urek, M., Rafaelič, A. (2018). Inovacije v dolgotrajni oskrbi : primer domov za stare ljudi. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Meden Marolt B. (2020). Facebook stran [objava na temo 14. maj]. Pridobljeno 24. maja s: https://www.facebook.com/photo.php?fbid=10220437749326559&set=a.4855946369296&type=1&theater

Pirš, A. (2020). Domovi za starejše so še vedno tempirana bomba (intervju z Alešem Rozmanom). Tednik, 7. april 2020, Ljubljana - MMC RTV SLO, Televizija Slovenija. Pridobljeno 24. maja 2020 s https://www.rtvslo.si/zdravje/novi-koronavirus/domovi-za-starejse-so-se-vedno-tempirana-bomba/519814

---

[1] Za opis in razčlembo tovrstnih, totalnih ustanov glej klasično Goffmanovo delo Azili zdaj dostopno tudi v slovenščini (2019), pa tudi avtorjeva dela na to temo (npr. Flaker, 1998; 2017). Za obravnavo domov za stare kot totalnih ustanov pa Od hiralnic do domov za stare (Mali, 2008).

[2] Izraz »tempirana bomba« se ponuja kar sam. Uporabil ga je tudi direktor bolnišnice na Golniku (7. april 2020, Televizija Slovenija).

[3] Po statističnih podatkih so okužbo najprej odkrili pri osebju v treh domovih, pri stanovalcih pa v drugih treh. Vendar nam pa to ne govori o vnosu, ki je najbrž v vseh primerih bilo osebje, morda kdo drug, najmanj pa stanovalci.

[4] Goffman (2019) opisuje mehanizme (nedovoljenega) prenosa dobrin in sporočil v totalnih ustanovah. Med pomembnimi kanali je prav osebje, ki ima možnost gibanja med oddelki in med ustanovo in zunanjim svetom.

[5] Šesti je manjši in je v njem bilo tudi zelo malo potrjeno okuženih.

[6] Institucionalizacija nas s premikom človeka pod institucionalno skrb razreši prav te druge odgovornosti in solidarnosti.

[7] Goffman (ibidem) opisuje podtalno življenje totalnih ustanov. V raznih nedovoljenih, neželenih ali uradno nepredvidenih dejavnostih, ki omogočajo odstop od predpisanih vlog, sodelujejo tako stanovalci kot osebje neke ustanove. Tisto, kar smo v vojski poimenovali »hvatanje krivin«, je način življenja v tovrstnih ustanovah. Zato nas ne more presenetiti, da nekateri delavci ne bodo upoštevali pravil, navodil ali drugih ukrepov. Z njimi si bodo olajšali delo, popestrili rutino, izrazili sebe in preživeli dan.

[8] Težko bi to hipotezo argumentirali s povsem očitnimi razlogi. Morda, da periferija pomeni še večjo stopnjo segregacije, občutka, ki tudi sicer velja za totalne ustanove, »da so daleč od oči drugih«. Morda pa tudi miselnost, ki je dostikrat značilna za podeželje, in sicer, da se to (epidemija) dogaja nekje drugje – na Kitajskem, v Italiji, Ljubljani, morda  celo v sosednji občini, ne pa pri nas. Je pa nojevska taktika tudi sicer značilnost totalnih ustanov, v katere je vgrajen delni pre-zir do dogajanja zunaj. Hkrati pa obstaja tudi bojazen pred incidenti, s katerimi pa po ustaljeni praksi ravnajo tako, da jih raje prikrijejo, kar je totalni ustanovi bolj možno kot sicer. To je v nekaterih domovih v Italiji bila potrjena izkušnja.

[9] Ti domovi ne izstopajo po inovativnosti oz. uvajanju storitev po osebni meri in mehanizmov, ki bi krepili moč stanovalcev (Mali in sodelavke, 2018). Pa tudi glede na statistiko Skupnosti socialnovarstvenih zavodov imajo le malo ponudbe, ki presega klasično institucionalno varstvo. Dnevno varstvo imajo le v treh od šestih domov, pa še to za razmeroma majhno število uporabnikov (Šmarje 9, Ljutomer 8 in Bokalci 6). Ljutomerski dom ima sedem oskrbovanih stanovanj, oskrbo na domu pa izvajata Šmarje in Metlika, a le za enega uporabnika.

[10] Pri nas zasebni domovi formalno niso profitni, čeprav pa po stranski poteh vseeno iščejo zaslužek. V tistih okoljih, kjer gre za odkrito dobičkonosno dejavnost, so stvari seveda še bolj pereče, saj je na prvem mestu dobiček in šele potem ljudje. Torej tudi če lahko to hipotezo zavrnemo, jo ne smemo odvreči kot irelevantno v prihodnosti. Nenazadnje je bil na srečo čas epidemije dovolj kratek, da se niso pokazale vse njene možne implikacije za delovanje ustanov, ki bi se pokazale v nekem daljšem obdobju.

[11] To je pogled s splošne razprave ugotavljanja dejavnikov, za ugotavljanje okoliščin pri konkretnih dogodkih pa so pristojne druge službe.

[12] Biserka Meden navaja podatke za nekaj evropskih držav, ki jih je objavila LSE (London School of Economics). V primerjavi z našimi 80 % je stopnja umrlih v ustanovah na Irskem 60 %, v Franciji 51 %, na Švedskem 45 %, Portugalskem 40 %, v Nemčiji 36 %, na Danskem 33 % in Madžarskem 19%.