Kdo naj načrtuje in kako zagotoviti izvajalce storitev? (pogled iz Makedonije 2. del)

Glede vlog, pooblastil in protokolov pri izvajanju koordinirane oskrbe je precej nesporazumov in negotovosti. V Makedoniji je ta načeloma mandat in obveznosti strokovnjakov državnih služb (centrov za socialno delo, zavodov za zaposlovanje). Vendar pa metodo, četudi samo rudimentarno, uporabljajo tudi praktiki v zavodih, ki so v procesu preoblikovanja, pa tudi v nevladnih organizacijah. (Pa bi morali še bolj.)

Zavodi v preoblikovanju morajo, denimo, oblikovati osebne preselitvene načrte. To je povsem logično, kot tudi da naj bi pri tem imeli pomembno vlogo. Očitno je tudi, da bi v procesu morali sodelovati delavci centrov za socialno delo. Centri, kot službe z javnimi pooblastili, bi se najmanj morali vključiti v načrtovanje, sodelovati pri potrjevanju načrta in spremljati njegovo izvajanje.

Se pa vloga centra za socialno delo lahko okrepi na vseh treh točkah procesa. Center je lahko (uradna) točka potrjevanja načrta, načrtovanje in koordinacijo pa lahko prenese na druge izvajalce. Lahko pa je nosilec izvedbe oz. koordinacije izvedbe načrta, medtem ko načrt zagotovi neka druga služba (po uporabnikovem izboru). Nenazadnje pa je lahko vodilna služba na vseh treh točkah – načrtovanju, potrjevanju in izvajanju načrta. Vendar pa je ta, zadnja, najmanj praktična rešitev, ne zgolj zato, ker so kapacitete centrov omejene, ampak tudi zaradi tega, ker je uporabnik največkrat na boljšem, če so vloge ločene.

Tudi druge službe – zavodi v procesu preoblikovanja, nevladne organizacije in zasebniki, pa tudi sami uporabniki in njihovi bližnji – se lahko menjavajo v opravljanju funkcij in vlog v procesu osebnega načrtovanja in izvajanja storitev. Katero vlogo naj bi prevzeli in opravljali, je odvisno od številnih okoliščin. Če gre za stanovalca, ki naj bi se preselil v neko, od zavoda precej oddaljeno okolje, vloga centra za socialno delo postane bolj pomembna; če je, na primer, obiskovanje dnevnega centra pomemben del načrta, postane bolj pomembna vloga tega centra, itn. Seveda pa je najbolj pomembna okoliščina izbira uporabnika, njegov odnos in zaupanje v neko službo.

Ključna razlika med centri za socialno delo in drugimi izvajalci je v tem, da centri morajo, vsaj kolikor-toliko, sodelovati v vseh točkah procesa. Drugim izvajalcem pa tega ni treba, ti so lahko, glede na načrt, lahko ključni tako za načrtovanje kakor za izvedbo, lahko pa pri načrtovanju in sodelovanju sploh ne sodelujejo. Seveda pa, pa čeprav se zgodi tudi to, da to spregledamo, mora na vseh točkah procesa sodelovati uporabniki in imeti venomer proces pod nadzorom. Vedno znova je treba ponoviti, da je uporabnik lastnik načrta, ne pa neka služba, ne glede na to, kakšna javna pooblastila in obveznosti ima. 

Še en zaplet pri tovrstnem zagotavljanju storitev je v vrsti in količini moči, ki jo ima načrtovalec ali koordinator. Ta se lahko stopnjuje od zgolj moči napotitve preko naročanja do kupovanja (in ustvarjanja) storitev.

V prvem primeru ima načrtovalec ali koordinator zgolj moč, da uporabnika napoti na ustrezno službo, ki zagotavlja storitve, ki jih načrt predvideva. Ta moč ni bistveno večja od moči pri klasičnem delu s posameznikom. Tudi ni toliko odvisna od nalepke, ki jo neka služba ima, kolikor od načrtovalčevega oz. koordinatorjevega poznavanja služb in storitev, ki so v ta namen na voljo, kakor tudi njegovih odnosov z izvajalci, ki pa, v takem primeru, nimajo kaj dosti več kot le splošno obveznost, da prevzamejo delo s tem konkretnim uporabnikom.

Naročanje pa, na drugi strani, pomeni, da ima načrtovalec oz. koordinator pravno zavezujočo moč naročanja storitev, ki jih načrt predvideva, izvajalec pa izrecno obveznost naročeno storitev izvajati. Kupovanje je najbrž najmočnejši način zagotavljanja, da se načrt izvede. Koordinator oskrbe ima budžet, ki ga lahko uporabi za nakup storitev različnih izvajalce ali pa celo za ustvarjanje, z sredstvi na voljo, najbolj ustreznih storitev po osebni meri. Neposredno financiranje, pri katerem uporabnik prejme neposredno denar in ga uporabi za potrebne storitve pa lahko imamo za način, ki uporabnika najbolj okrepi in ki je najbolj (stroškovno) učinkovit način tovrstnega izvajanja storitev.

V tem trenutku imajo načrtovalci in koordinatorji le malo več kot moč napotitve. Makedonski centri za socialno delo imajo dober položaj za naročanje osebne asistence in oskrbe na domu. Za druge storitve socialnega varstva, še posebej pa zunaj sektorja (v zdravstvu, izobraževanju) pa taki vzvodi primanjkujejo. Pomanjkanje moči je očitno v mnogih primerih, ko mora ministrstvo posredovati, ko nek izvajalec, ki prej ni izvajal storitev za tega uporabnika odkloni sodelovanje s centrom za socialno delo ali ustanovo v preobrazbi, pa naj bo to izvajalec socialnega ali zdravstvenega varstva ali stanovanjske oskrbe. Tak način reševanja »zapletov« je možen pri preseljevanju, saj ne gre za veliko število ljudi, pri večjem številu ljudi oz. drugih uporabnikih pa gotovo nefunkcionalen. Hkrati pa tako poslovanje obremenjuje ministrstvo in posledično odvrača pozornost, jemlje čas – potreben za zadeve strateškega pomena in razvojno delo, predvsem pa prevzema odgovornost in moč, ki naj bi jo imeli načrtovalci in koordinatorji.[1]

---

[1] Akcijski načrt uresničevanja strategije dezinstitucionalizacije predvideva pilotiranje »naročanja« in »nakupovanja« storitev v bližnji prihodnosti, kaj naj bi zgoraj opisana vprašanja rešilo na praktični in sistemski ravni.

Koordinirana oskrba, osebno načrtovanje (“case management”?) (pogled iz Makedonije)

Na začetku leta so me povabili, naj ocenim in analiziram vrzeli strategije dezinstitucionalizacije v S. Makedoniji. V njej smo predvideli osebno načrtovanje in koordinirano oskrbe kot temeljno orodje pri zagotavljanju oskrbe pri preselitvah kakor tudi nasploh. Medtem ko so se nekateri deli strategije povsem uresničili (npr. preselitev vseh otrok iz zavodov), pa pri tem uresničevanje ni bilo uspešno. Razmislek o nekaterih splošnih vidikih tega vprašanja se mi je zdel zanimiv tudi za slovensko sceno in ga tukaj objavljam, pa čeprav to morda v tem trenutku ni glavno vprašanje dezinstitucionalizacije pri nas, je pa gotovo eno od glavnih vprašanj uvajanja dolgotrajne oskrbe.

***

Če so preobrazba konkretnih ustanov in načrti preobrazbe ključnega strateškega pomena, pa je osebno načrtovanje in oskrba po osebni meri podobno strateško pomembno prav na ravni neposredne opore ljudem, da lahko živijo samostojno oz. neodvisno, da živijo dobro in da dejavno sodelujejo v skupnosti. Tudi na tem področju lahko opazujemo napredek pri uveljavljanju tovrstnih metod (ki jih večkrat neustrezno poimenujemo po začetni metodi »vodenje oz. menedžment primera«) – tako da so zdaj v nekaterih okoljih prav vodilno načelo dela (denimo v novem Zakonu o socialnem varstvu v Makedoniji).

Paradigmatski premik, ki je sicer značilen za dezinstitucionalizacijo, je še bolj občutljiv pri tem, kako organizirano vsakdanje delo. Če pri tem storimo napako, bo, pa čeprav smo stanovalce preselili v skupnost, vztrajala institucionalna logika in razlika v moči, kar lahko vodi celo do reinstitucionalizacije – povratka na staro.

Zato je bistvenega pomena, da uvajamo, razvijamo in spodbujamo metode, ki so:

1. ne zgolj vseobsežne, ampak tudi celostne, holistične;
2. ki temeljijo na perspektivi uporabnika (so zasidrane v njenem ali njegovem življenjskem svetu) – in ne izhajajo iz perspektive strokovnjaka, še manj pa služb;
3. zavzemajo perspektivo vrlin (moči) in se ne osredotočajo na primanjkljaj, nezmožnost in napake;
4. konsistentno krepijo moč, s popolnim nadzorom uporabnikov nad procesom, cilji, storitvami in izidi;
5. proaktivne v tem, da gledajo v prihodnost in niso le reakcija na sedanje ali celo pretekle nezgode in nesreče, in ne nazadnje 
6. ki ustvarjajo odgovore po osebni meri, ne pa zgolj ponujajo izbiro napotitev in ukalupljajo uporabnikove potrebe in želje tako, da se prilagajo ponudbi standardnih, vnaprej pripravljenih storitev.

Poleg teh paradigmatsko pomembnih lastnosti, mora biti metoda pragmatična in predvsem, kakor vse vrste načrtovanj, operativna – z jasnimi cilji in opisom nalog, ki jih je treba izpeljati, kdo jih bo izpeljal, s časovnim okvirom in roki, sredstvi, ki so potrebna in njihovimi viri. Čeprav je v izvedbenem delu potrebna natančnost, pa mora načrt temeljiti na človekovi (življenjski) zgodbi in ne sme biti narejen na mehaničen način z obkroževanjem postavk ali na kakšen drug neživljenjski način.

V zadnjih desetletjih se je pojavilo več inačic metode, ki jih krasijo zgoraj naštete značilnosti, pod različnimi imeni, kot so: “Whole life approach” (pristop celega življenja; Crosby, Brewis, Tyson, 2010; Crosby, Duffy, 2010), “person centred care (planning)” (“oskrba (načrtovanje) po osebni meri”; O'Brien, O'Brien, 2000), “personal planning” (“osebno načrtovanje”; Brandon, Brandon, 1994; Flaker et al., 2013) in druge.[1] Vendar pa vztrajajo tudi pristopi »stare šole« s skorajda nasprotnimi značilnostmi.

Makedonski delavci socialnega varstva so bili v zadnjih letih izpostavljeni obema vrstama pristopov, čeprav v nezadostni meri in kakovosti. Vtis je, da so se načrti, v primerjavi z »individualnimi« načrti iz obdobja pred strategijo, le malo spremenili. So malo manj abstraktni in splošni, še vedno pa ne posredujejo perspektive uporabnika, ga obravnavajo kot predmet, pa tudi pravzaprav ne vsebujejo »načrta« v ozkem pomenu besede (seznama nalog, izvajalcev, časovnega razreza itn.). Še več, še vedno jih zaposleni v socialnem varstvu dojemajo le kot uradno, birokratsko zahtevo, obrazec, ki ga mora spis uporabnika vsebovati, ne pa kot učinkovito orodje, ki naj bi uporabniku izboljšalo življenje, delo strokovnjakov pa naredilo bolj učinkovito.

Opomba: Izraz »menedžment primera« je v Makedoniji v široki rabi. Strategija pri označevanju tovrstne metode sicer konsistentno daje prednost izrazom »oskrba po osebni meri«, »osebno načrtovanje« in »koordinirana oskrba«. Izraz »menedžment primera«[2] uporabi le v oklepaju, samo zaradi prepoznavnosti in udomačenosti izraza. Že pred mnogimi leti so uporabniki razglasili: »Nismo primeri in nočemo, da z nami upravljajo« (“We are not cases and we do not want to be managed”). Kot kaže, je bilo dovoljevanje starega izraza zaradi boljšega razumevanja napaka, saj je videti, da izraz sam po sebi evocira prakse, ki so zastarele, uporabniku odvzemajo moč in niso produktivne.

V naslednjem blogu predstavim nekatere probleme organizacije oz. delitve vlog pri tej metodi.

Reference

Brandon D. (1994), Jin in Jang načrtovanja psihosocialne skrbi. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo.

Crosby, N., Brewis, R., Tyson, A. (2010) The Whole Life Approach to Personalisation. Bristol: In Control. Available at: http://www.in-control.org.uk/media/83027/whole%20life%20approach%20to%20personalisation.pdf

Crosby, N., Duffy, S.  A whole-life approach to personalisation: Self-Directed Support for every child and young person. (discussion paper). In Control. Available at: https://www.academia.edu/5853371/A_Whole-life_Approach_to_Personalisation

Dowling S., Manthorpe, J., and Cowley, S. (2006). Person-centred planning in social care.  A scoping review. Available at: https://www.jrf.org.uk/sites/default/files/jrf/migrated/files/9781859354803.pdf

Flaker, V., Mali, J., Rafaelič, A., Ratajc, S. (2013) Osebno načrtovanje in izvajanje storitev. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

O'Brien, Connie Lyle; O'Brien, John (2000) The Origins of Person-Centered Planning: A Community of Practice Perspective. Lithonia: Responsive Systems Associates.

Sims, D., & Whisker, J. (2015). "Personalisation and disabled people: The rhetoric and the reality. A discussion paper regarding aspects of the transformation agenda." Social Work & Social Sciences Review 17, no. 3: 137-150. SocINDEX with Full Text, EBSCOhost (accessed June 16, 2016).

---

[1] Drugi metodični paketi nosijo imena: McGill Action Planning System (MAPS – McGillow sistem akcijskega načrtovanja), ELP (Essential Lifestyle Planning – osnovno načrtovanje življenjskega stila), Personal Futures Planning – osebno načrtovanje prihodnosti, 4 PATHS (Planning Alternative Tomorrows and Hope – načrtovanje drugačnega jutri in upanja). (Dowling et al., 2006).

[2] Tako v Sloveniji kot S. Makedoniji je uraden izraz »vodenje primera«. Nepresenetljivo v obeh okoljih to pogosto zamenjajo s klasičnim »delom s posameznikom« (casework). Zato v tem besedilu za označevanje take prakse uporabljam kar izraz »menedžment primera«, kar je najboljši približek izvirnem izrazu.

Obisk v CUDV Črna na Koroškem

Od 4. do 6. marca smo bili na obisku v Centru za usposabljanje, delo in varstvo Črna na Koroškem (na kratko CUDV Črna). Vijugasto pot tja in nazaj smo preživeli vsi, s skupaj zgolj enim postankom za bruhanje le ene potnice.

Obisk je bil izvidniške narave, saj smo v teh treh dneh spoznavali stanovalce in zaposlene v zavodu (oni pa so malo spoznali nas) ter načrtovali tritedenski tabor, ki ga načrtujemo izvesti aprila. Z zaposlenimi smo naredili delavnico analize tveganja, večino ostalega časa pa smo hodili po zavodu in predvsem sledili stanovalcem, ki so nam brez večjega odlašanja želeli predstaviti nek del svojega sveta. Idej za tabor pa je že veliko…

Za večino ljudi, ki smo bili na obisku, je bil to prvi obisk v kakšni taki ustanovi. Zato smo v večernem krogu posvetili nekaj časa tudi refleksiji naših prvih vtisov ob vstopanju v zavodsko vsakdanje življenje. Te vtise so s svojimi izkušnjami dopolnili tudi nekateri stanovalci, ki so se udeležili tega pogovora.

Nekoga izmed nas je presenetilo, da je v tako kratkem času uspel spoznati toliko ljudi. Na splošno smo vsi bili pod vtisom, da so nas zaposleni in (predvsem) stanovalci sprejeli z velikim navdušenjem in veseljem. Kljub temu nas je večino presenetila večinoma skrbniška vloga zaposlenih nad stanovalci. To smo opazili predvsem v tem, da nekateri zaposleni o stanovalcih govorijo predvsem v jeziku diagnoz, težav in otroštva (!); da stanovalci velikokrat govorijo o ali pa smo mi opazili skrb in posledični nadzor zaposlenih nad stanovalci, ki večkrat nimajo kontrole nad tem, kakšne informacije se širijo o njih med zaposlenimi, … Sklenili smo, da vsi – tako stanovalci kot zaposleni – vsak dan preživljajo razmere, ki jih proizvaja zavodski kontekst in ki jih v skupnosti ne bi bilo oz. bi bile zelo drugačne.

Na nekoga izmed nas je vtis naredil intenziven stik s stanovalci, ki pa se ga je čez čas navadila, stanovalci pa so v njenih očeh postali »legende«. Nekoga drugega pa je presenetilo to, da eden izmed stanovalcev izraža močno željo po preselitvi, a da v zavodu ne dobi informacij o možnosti preselitve. Ker se počuti ogroženega, se zapira v svojo sobo in nima dosti stikov z drugimi sostanovalci.

Prvi vtis je za marsikoga torej bil predvsem vtis, ki ga navadno na človeka naredi totalna ustanova. A smo poleg tega videli predvsem ljudi, ki nekateri izražajo veliko željo po boljšem življenju, po preselitvi v skupnost, po boljšem delu, … vsi pa imajo veliko moči, ki bi se bolje kot v zavodu izrazile v skupnosti. Tudi v prehodu v življenje v skupnosti je potrebno paziti na odmev institucije, saj ta ni omejena na svoje zidove, temveč jo je moč čutiti predvsem v načinu dela, kjer prevladuje skrbstvena in ne tovariška vloga.

Zaposlene stanovalci večkrat kličejo »tovariš_ica« – eden izmed lakmusov papirjev deinstitucionalizacije bo morda tudi to, da ta beseda izgubi svoj pedagoški ton in prevzame ton resničnega zavezništva, tovarištva.