Corona virus institutionalis – kronski institucionalni virus (1 uvod, okuženi so vsi, umirajo pa stari))

Povzetek celotnega članka[1]

Epidemija Covida 19 je najbolj prizadela stare ljudi, pa ne tiste, ki živijo doma, pač pa tiste v domovih za stare. Kar dve petini umrlih v epidemiji so stanovalci teh zavodov. Z analizo pokažemo, da je bistven moment okužb prav institucionalnost in ne starost, gre skorajda za institucionalno epidemijo. Totalni ustroj teh ustanov pomeni bistveno večje tveganje za prenos okužbe –zaradi večje koncentracije ljudi in večje pogostosti stikov, pa tudi zaradi institucionalnega ustroja in etosa, ki opredmeti stanovalce in jim jemlje moč ukrepanja. Umrle stanovalce imamo lahko za (pasivne) žrtve ne zgolj virusa temveč institucionalnega značaja organizacije oskrbe, ki v Sloveniji prevladuje. Dosedanje razprave so to spregledale, ukrepi niso omogočalo prehod v varnejšo skupnostno oskrbo, ki bi stanovalcem omogočila isto stopnjo varnosti kot preostalemu prebivalstvu, saj prav take oblike omogočajo večjo stopnjo samo-osamitve in nadzora nad stiki. Umrli stanovalci so žrtve zamujanja z dezinstitucionalizacijo in vzpostavljanjem nosilne skupnostne oskrbe. Prav to so pereče naloge za prihodnost, če naj zagotovimo starim ljudem vsaj varnost, pa tudi človeka vredno življenje.

Še preden je epidemija zajela Slovenijo, smo vedeli, da gre za virus, ki napada oz. ogroža predvsem stare in težko bolne ljudi, še posebej pa stare, ki so bolni. Kaj kmalu se je pokazalo, kar bi lahko predvidevali, da ne gre zgolj za »starostno skupino«, ampak da so del problema tudi ustanove, v katerih so stari ljudje nameščeni. Čeprav je skorajda očitno, da je problem v velikih koncentracijah ljudi na enem mestu, pa še starih povrhu, pa je razprava o problemu starih in epidemije v domovih zanje skorajda ni izpostavljala problem domov za stare kot totalnih ustanov. S tem pa tudi postavila v ozadje problem visoke stopnje institucionalizacije pri nas, zamujanja dezinstitucionalizacije in uvajanja dolgotrajne oskrbe, ki bi morala na terenu nadomestiti vsaj večji del institucionalnih kapacitet in s tem tudi zagotoviti možnosti za varnejšo oskrbo.

Za nekatere so domovi za stare pač kraj, kjer so stari ljudje, in jim je samoumevno, da se epidemija pojavlja na takih krajih. Drugi so se, sicer upravičeno, pritoževali nad pomanjkanjem kadra v domovih. Pojavilo se je vprašanje, kje je bolje, da so okuženi stari ljudje nameščeni (afera s ptujsko bolnišnico) – s tem v zvezi pa tudi ugotavljanje, da domovi za stare nimajo usposobljenega kadra, ki bi lahko delal z okuženimi in z okužbami. Pojavila se je tudi upravičena kritika privatizacije institucionalnega varstva (čeprav, kot bomo videli, pri nas to niti ni bil problem v zvezi z epidemijo). Razprava se je torej sem in tja dotikala domov, ni pa šla v bistvo zadeve, in medias res – v problem koncentracije ljudi in obstoja totalnih ustanov. (Morda zato, ker smo bili veseli, da jih sploh imamo – med epidemijo še posebej.)

Polemika o domovih za stare se je razvnela šele po dejanskem koncu epidemije (takrat sem tudi sam začel pregledovati podatke), predvsem po intervjuju z Dušanom Kebrom (Mladina, 16. maj). Ta ni opozoril le na veliko število umrlih v domovih, pač pa tudi na to, da so umirali v domovih, ne pa v bolnišnicah – s čimer je vzpostavil pojav »starizma« med epidemijo (prikrajšanje za ustrezno zdravljenje), deloma tudi na neopremljenost domov za stare, a še vedno je razprava pristajala na ustaljene aksiome o potrebnosti tovrstnih ustanov oz. ni problematizirala njihovega obstoja in največje stopnje institucionaliziranosti v Sloveniji, pa tudi ne pomanjkanja ustreznih skupnostnih služb in skupnostne oskrbe, ki bi še zlasti v času epidemije lahko bolj učinkovito in varno, pa tudi bolj človeško odgovorila na stiske ljudi.

Zato morda pozno za prvi val, vsekakor pa še v času, da kaj ukrenemo pred drugim valom (ali kakšno drugo epidemijo), je primerno pogledati na stanje stvari in skušati razumeti dinamiko dogajanja predvsem z vidika vprašanja institucionalizacije kot dejavnika tveganja. Za zdaj to lahko storimo predvsem s pregledom relevantnih zbranih podatkov[2] o širjenju okužb, ugotavljanjem povezav med starostjo, institucijami, (potrjenimi) okužbami in žrtvami okužb. Potem pa jih skušamo razumeti v okviru teorije o ustanovah in s pomočjo anekdotskih poročil s terena.

Virus se širi med vsemi, umirajo pa stari

Pogled na podatke o starosti potrjeno okuženih (PO) in umrlih, ki jih lahko dnevno spremljamo, nam govori, da je okuženost bistveno bolj razporejena po starostnih skupinah prebivalstva kot pa stopnja umrljivosti. Pravzaprav je tako, da so ljudje v Sloveniji umirali skorajda izključno v višjih starostnih skupinah – 100 od 104 umrlih jih je bilo starejših od 65 let, 84 pa več od 75. Delež vseh potrjeno okuženih je v starostni skupini nad 65 let 31,33 % oz. 22,46 % v skupini starejših od 75 let.

Tabela 1:  Stopnja potrjenih okužb in umrlih glede na starost

Starost	PO M	Ž	Σ	% prebivalcev		Umrli M	Ž	Σ
Nad 85	36	134	170	0,264	0,365	14	44	58
75–84	72	87	159	0,132	0,106	15	11	26
65-74	72	60	130	0,071	0,053	10	5	15
55–64	117	102	217	0,079	0,069	2	0
45–54	108	135	243	0,07	0,092	1	1
35–44	90	112	202	0,055	0,076
25-34	91	113	204	0,068	0,092
15–24	42	60	102	0,042	0,064
5–14	15	12	27	0,014	0,012
0–4	4	4	8	0,008	0,008
skupaj nad 65	180	281	459			39	60	99
skupaj nad 75	108	221	329			29	55	84

Morda bi tudi po stopnji (potrjene) okuženosti na prvi pogled lahko sklepali, da so starejše skupine prebivalstva bolj na udaru. Ko pa podrobneje pogledamo, vidimo, da odstotek glede na prebivalstvo v tej skupini z manjšimi odstopanji razmeroma značilen za vse skupine pod 75 let, bistveno manjši pri otrocih in bistveno večji pri najstarejših (dvakrat do trikrat tolikšen kot sicer).

Večje število potrjenih okužb v najstarejših skupinah lahko pripišemo večji vidnosti (bolj očitni simptomi, manifestacija okužbe bolj dramatična) in večji vidljivosti (bolj spremljani in opazovani, več testiranj). Tema dvema hipotetičnima razlagama, pa lahko dodamo še dve. Ena je, da so stari ljudje bolj izpostavljeni (glede na svoj družbeni položaj) ali pa bolj dojemljivi za okužbo oz. da se zaradi fizioloških razlogov staranja bolezni laže nalezejo (kar je skorajda neverjetno).[3]

Prvi dve hipotezi govorita bolj o izkrivljenosti vzorca, o nujno pristranskem pogledu, v populaciji pa bi bila okuženost bolj enakomerno porazdeljena. Drugi dve razlagi pa predpostavljata dejansko širjenje okužbe oziroma to, da naj bi bili pripadniki višjih starostnih skupin resnično okuženi v večji meri (ne zgolj v vzorcu ampak tudi v populaciji)  – predvsem zaradi večje izpostavljenosti.

Na drugi strani pa je videti, da lahko skorajda ekskluzivno umrljivost pri starih ljudeh laže razložimo fiziološko, s potekom bolezni. Večje število umrlih v višjih starostnih skupinah bi torej lahko pripisovali manjši odpornosti (več kroničnim boleznim npr. srčno popuščanje, sladkorna bolezen, visok krvni pritisk idr.). Še vedno pa lahko večje število umrlih pripisujemo večji izpostavljenosti.

Večja izpostavljenost starih ljudi pa seveda ni v tem, da bi bili bolj mobilni oz. da bi imeli več stikov in tako tudi več priložnosti za okužbo. Nasprotno, stari ljudje imajo v povprečju manj stikov in so manj mobilni. A to, da imajo manj stikov velja predvsem za tiste, ki živijo doma (ti so morda celo manj izpostavljeni od splošne populacije). Tisti, ki so v institucijah, pa imajo skoraj zagotovo v povprečju več stikov od ljudi, ki so se v bran epidemiji zatekli v samo-izolacijo. Izpostavljenost starih je prav v koncentracijah prebivalstva v ustanovah.

---

[1] Članek sem napisal za objavo v neki reviji. Morda v Socialnem delu. Tu ga bom objavil v seriji predvidoma štirih blogov. V naslednjem blogu bom pregledal podatke o smrtnosti, ki kažejo na to, da je ta nova bolezen naredila škodo predvsem v ustanovah oz. da institucije bistveno prispevajo k njenim usodnim učinkom. V tretjem bom pogledal pobliže, kako institucije pospešujejo okužbe prav zaradi njihovega značilnega ustroja. V zadnjem pa bom pokazal, da skupnostna oskrba ni le bolj človeška, ampak tudi bolj varna in da je se je treba intenzivno lotiti razvijanja skupnostnih oblik in dezinstitucionalizacije, če se hočemo izogniti katastrofam, kot je bila tale, ki jo je v največji meri povzročila prav institucionaliziranost oskrbe.

[2] Vsi podatki, če ni navedeno drugače so podatki COVID-19 Sledilnika https://covid-19.sledilnik.org/stats na dan 17. maja 2020 in so veljali za dan prej torej 16. maja.

[3] Zame kot laika na področju epidemiologije je taka hipoteza predvsem teoretične narave. Ker nihče v celotni populaciji ni bil imun na nov virus, je taka hipoteza zgolj nekaj, kar moramo predpostaviti, kot možno razlago, a jo moramo , bržkone, takoj zavreči.