Institucije kot (največji) dejavnik tveganja – kako značilnosti domov prispevajo k širjenju okužb ((Corona virus institutionalis – kronski institucionalni virus 3)

Da so institucije idealno gojišče bolezni in okužb je že dolgo jasno. Tudi brez podatkov in raziskav človek lahko vidi, da je v velikih koncentracijah ljudi, med katerimi se tako ali drugače znajde tudi večje število kužnih, možnost stika in prenosa bistveno večja. Poznamo tudi bolezni, katerih se ljudje nalezejo zgolj v tovrstnih prostorih (legionela, MRSa) oziroma takih, ki so pretežno doma v ustanovah (npr. rota virus v domovih za stare in vrtcih). Težko bi rekli, da je korona virusna bolezen ena izmed njih, kar pa nam številke govorijo, pa niti ni daleč od tega. Gre verjetno za kombinacijo dveh značilnosti epidemij – prenos na prostem, ki se skoncentrira v institucijah. Torej so v primeru epidemije novega korona virusa institucije vozlišče prenosa in pa tudi, glede na smrtnost, njena zadnja postaja.

Tovrstne ustanove imajo, med drugimi, dvoje značilnosti. Prva je segregacija, druga kongregacija. So torej razmeroma ločene od svojega okolja, včasih celo izolirane, hkrati pa je v njih skupaj nameščeno večje število ljudi, ki sodijo v neko kategorijo.[1] Prvo imamo lahko za varovalni dejavnik proti okužbam od zunaj, drugo pa nasprotno za dejavnik bistveno večjega tveganja. Z drugimi besedami bi lahko rekli, da virus težko pride v ustanovo, ko pa je notri pa ima zelo veliko možnosti in priložnosti za razmnoževanje in prenos. V tem smislu so tovrstne ustanove, v primeru COVID-a še posebej domovi za stare, kakor tempirane bombe[2], ki čakajo na naključno sprožitev.

Prenašalci in prinašalci – pasivne žrtve

Čeprav so domovi relativno izolirani, pa so v nasprotju z, denimo, izolirano hribovsko vasico, ki je tudi precej samooskrbna, zelo odvisni od okolja in ne morejo preprečiti vnosa niti v primerih najstrože zastraženih zaporov in niti ko gre za najbolj prepovedane zadeve (droge, orožje). Pri vnosu virusa seveda ne gre za hotno dejanje, temveč spodrsljaj, nesrečni dogodek, je pa možen (in skorajda gotov, kakor se je izkazalo), saj v dom tudi ob prepovedi obiskov dnevno stopa osebje in dobavitelji raznih dobrin. Z restriktivnimi ukrepi in strogim nadzorom se da možnost vnosa zmanjšati, ne moremo ga pa (povsod) preprečiti.

Glede na to, da so obiske v domove že zelo kmalu prepovedali in da so tudi stanovalci bili večji del brez izhoda, lahko vnose v domove pripišemo osebju, ki je tudi sicer bolj mobilno, in njihovim stikom z okoljem.[3] Glede na to, da je zadnji vnos v domove datiran s 1. aprilom (kar v treh domovih na ta dan), bi lahko predpostavili, da so prenehanju vnosov v domove bolj botrovali strožji ukrepi zunaj domov (prepoved gibanja med občinami idr.), kot pa ukrepi v domovih samih.

Če so v domovih lahko omejili stike med stanovalci (npr. skupno posedanje, skupinske dejavnosti, medsebojne obiske ipd.), pa niso mogli povsem omejiti gibanja osebja in njihovih stikov z več stanovalci. V tem smislu so zaposleni pripravni prenašalci tudi virusa.[4] Stanovalec ima tudi v pogojih omejitev dnevno stik z vsaj dvema ali tremi zaposlenimi, praviloma pa tudi več (npr. okoli pet). Na drugi strani pa ima neka negovalka stik s stanovalci celega oddelka, na katerem streže.

Čeprav bi na prvi pogled lahko sodili, da so zaposleni prav zato bolj izpostavljeni, pa števila kažejo drugače. Kar v petih domovih[5] najdemo konstantno razliko med stopnjo potrjene okuženosti osebja in stanovalcev, ki znaša, tudi pri različnih vrednosti splošne potrjene prekuženosti, med 10 in 15 %. To razliko smo že prej razlagali z dejstvom, da ni celotno osebje izpostavljeno stikom z drugimi (nekateri so ali bi lahko delali tudi od doma).

Lahko jo pa razlagamo tudi z različno stopnjo previdnosti pri osebju. Nekateri so lahko bolj previdni, bolj pazijo na higieno, razdaljo ipd., drugi pa so na to manj pozorni. To je odvisno deloma od ozračja in stališč v ustanovi, njene mentalitete, deloma pa od osebne naravnanosti posameznega zaposlenega. V obeh primerih je poleg nemarnosti kot značajske poteze ali kolektivne šlamparije, ki je rezultat naravnanosti zavoda, pomemben tudi odnos do stanovalcev.

Ena izmed pogostih značilnosti totalnih ustanov je namreč tudi opredmetenost stanovalcev ustanove. Institucionalno varstvo je namreč organizirano po načelih industrijske, masovne proizvodnje. To je v resnici birokratski prijem, deluje tudi kot obramba proti prizadetosti, ki jo utegne navezanost na nekega stanovalca povzročiti, je pa tudi posledica usmerjenosti v telesno nego in opravljanje »tehničnih« opravil. Zaradi vsega tega se pogosto zgodi, da osebje jemlje stanovalce kot predmete svojega dela (nege), manj pa kot ljudi s svojimi željami, skrbi, odnosi, zgodovino.

To se lahko pri nekaterih delavcih ali pa v nekaterih ustanovah v pogojih epidemije, večje zaprtosti, manj obiskov ipd. še stopnjuje. Konkretno pa to lahko pomeni gojišče za »egoistični« odnos oz. stališče v zvezi z epidemijo in s prenosom. Od človeških, etičnih varovalk za previdnost pri prenosu, imamo, denimo, dve. Previden sem lahko, da se ne okužim sam, če pa mi je to vseeno (ker sem mlad ali pa ker sem se vdal v usodo ali pa ker mi je od zdravja bolj pomembno biti v družbi), pa je še varovalka glede dobrobiti drugega. Previden bom, da ne okužim drugih, meni pomembnih ljudi – npr. vnuk se ne bo družil s prijatelji, ker obiskuje babico, ali pa nasprotno, ne bo obiskoval babice, ker se je družil z vrstniki.[6]

Bolj ko osebje definira svoje delo kot delo s predmeti ne pa ljudmi, večja je možnost, da osebje ne bo upoštevalo drugega kot človeka oz. mu ne  bo mar, ali vpričo njega nosi masko in upošteva navodila. Položaj in moč stanovalcev pa sta takšna, da stanovalci le stežka opozorijo osebje na napake in nedoslednosti, saj so od njih odvisni, pa tudi če bi jih opozorili, jih v takem primeru ne bodo poslušali.[7]

Iz dostopnih podatkov je razvidno, da se domovi, v katere so vnesli virus, med seboj razlikujejo po tem, koliko se je potem epidemija v njih razvila. V dveh domovih je dosegla skorajda dvotretjinsko vrednost, takšno, kakršno predpostavljajo za »čredno prekuženost«, v dveh se je ustavila pri eni tretji oz. petini stanovalcev, v dveh pa enomestnih odstotkih. Torej lahko rečemo, da se je v prvem primeru širila relativno nekontrolirano, v dveh primerih so jo na neki stopnji ustavili, v dveh pa jo takoj omejili (Tabela 2 zgoraj). To je lahko splet okoliščin, lahko pa tudi učinek smotrnega (ali nesmotrnega ravnanja) – tega iz številk ne izvemo. Je pa to treba raziskati, prav zaradi boljših smernic za ravnanje pri morebitnem drugem valu ali pa epidemiji.

Večja možnost za prenos med stanovalci pa je tam, kjer je več več posteljnih sob (zaradi stikov med sostanovalci, večje frekventiranosti in premajhne razdalje med posteljami). Samo-izolacija namreč v domovih ni mogoča v celoti, so pa v nekaterih domovih ostali stanovalci v svojih sobah. V spodnji tabeli vidimo, da so domovi, v katerih je prišlo do okužb, razen Naklega, precej pod nacionalnim povprečjem, ki pa tudi ni zelo ugodno (v Avstriji je že dalj časa standard enoposteljna soba), oz. da imajo več več posteljnih sob kot pa slovenski domovi v povprečju.

Tabela 4: Deleži eno in več posteljnih sob v socialnovarstvenih zavodih

	Tip	Št mest	Št sob	1-post	2-post	3-post	4-post	5-post	apart
Šmarje pri Jelšah	J	214	118	36	68	14
odstotni delež				30,51	57,63	11,86
Naklo	J	46	38	30	8
odstotni delež				78,95	21,05
Horjul	Z	96	92	32	57	3
odstotni delež				34,78	61,96	3,26
Bokalci	J	378	192	56	86	50
odstotni delež				29,17	44,79	26,04
Ljutomer	J	155	103	36	61	6
odstotni delež				34,95	59,22	5,83
Metlika	J	172	94	22	66	6
odstotni delež				23,40	70,21	6,38
Skupaj		18.962	11.580	5.206	5.384	595	358	35	14
odstotni delež				44,91	46,45	5,13	3,09	0,30	0,12

KAPACITETE – DOMOVI ZA STAREJŠE IN POSEBNI SVZ; dostopna na: http://www.ssz-slo.si/wp-content/uploads/Register-kapacitet-1.1.2020.pdf 16.5. 2020

Ta značilnost nam kaže tudi na to, da to niso domovi, ki bi vlagali v zasebnost stanovalcev in personalizacijo storitev.

Totalnost ustanove kot največji dejavnik tveganja

Iz dostopnih podatkov in razprave o njih smo lahko ugotavljali nekatere dejavnike, ki so (morda) prispevali k širjenju epidemije v domovih. Videli smo, da velikost ni usodna, a utegne biti pomembna, saj kontaminirani domovi sodijo v povprečju med večje. Ugotavljali smo, da gre v večini primerov za bolj podeželske domove.[8] Videli smo, da so to domovi, ki imajo več več posteljnih sob, kar, poleg večje možnosti prenosa, govori tudi o manjši usmerjenosti v personalizacijo storitev.[9] Videli smo tudi, kar je najbolj očitna, pa tudi najbolj kontroverzna teza, da so domovi totalne ustanove, ki ne le s koncentracijo, temveč tudi z značilnim ozračjem, pojmovanjem ljudi, odnosi med osebjem in stanovalci in pomanjkanjem družbene moči stanovalcev, bistveno pospešujejo širjenje okužb. S tem v skladu smo tudi videli, da so zaposleni prenašalci okužb, stanovalci pa prejemniki in žrtve (večja stopnja okuženosti, hujše posledice). Zavrniti pa smo morali hipotezo, ki je krožila in ki morda drži v drugih državah, o tem, da so zasebni domovi večje tveganje za širjenje okužb, pa čeprav to tveganje načeloma obstaja, saj morajo zasebni domovi bolj skrbeti za »ekonomičnost« poslovanja.[10]

Velikost, tip zavoda, usmerjenost, ozračje, število enoposteljnih sob, odnosi med osebjem in stanovalci, pa tudi moč uporabnikov in stil vodenja, so dejavniki, ki zelo očitno vplivajo na širjenje virusa po ustanovi, manj pa vplivajo na vnos. Če so to za širjenje ključne zadeve, so za vnos bolj ali manj naključne ali pa posredne (večji domovi imajo več nujnih stikov z okoljem in možnosti vnosa, bolj ali manj oseben in odgovoren odnos do stanovalcev se utegne poznati tudi pri pozornosti na vnos stvari in lastno ravnanje zunaj doma in pazljivost na lastno okuženost). Ob vseh teh možnih vplivih lahko vseeno ugotavljamo, da je vnos bolj ali manj naključen dogodek, da so imeli domovi, v katerih se je to zgodilo bolj nesrečo, kot pa da bi vnos sami zakrivili.[11] Kot statistični pojav pa se kaže, da je vnos skorajda nujen, da do njega – prej ali slej, v tej ali oni ustanovi – mora priti. Še toliko bolj v Sloveniji, ki je povsem na vrhu po stopnji institucionalizacije (število stanovalcev zavodov na število prebivalcev) (Huber in sodelavci, 2009), kar se kaže tudi v mednarodnih statistikah umrlih v domovih, v katerih število umrlih prekaša kar za 20 % oz. petino, najvišje uvrščeno državo.[12]

Navedeni viri

Flaker, V. (1998). Odpiranje norosti: Vzpon in padec totalnih ustanov. Ljubljana: Založba * /cf.

Flaker, V. (2017). Stroj dezinstitucionalizacije. V: G. Meško, D. Zorc-Maver (ur.) Za človeka gre!: zbornik posvečen Vinku Skalarju. Ljubljana: Pedagoška fakulteta: Fakulteta za varnostne vede, str. 145–169.

Goffman, E. (2019). Azili. Ljubljana: Založba /*cf.

Huber, M., Rodrigues, R., Hoffmann, F., Marin, B., Gasior, K. (2009). Fact and Figures on Long – Term Care: Europe and North America. Vienna; European Centre for Social Welfare Policy and Research.

Mali, J. (2008). Od hiralnic do domov za stare. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Mali, J., Flaker, V., Urek, M., Rafaelič, A. (2018). Inovacije v dolgotrajni oskrbi : primer domov za stare ljudi. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo.

Meden Marolt B. (2020). Facebook stran [objava na temo 14. maj]. Pridobljeno 24. maja s: https://www.facebook.com/photo.php?fbid=10220437749326559&set=a.4855946369296&type=1&theater

Pirš, A. (2020). Domovi za starejše so še vedno tempirana bomba (intervju z Alešem Rozmanom). Tednik, 7. april 2020, Ljubljana - MMC RTV SLO, Televizija Slovenija. Pridobljeno 24. maja 2020 s https://www.rtvslo.si/zdravje/novi-koronavirus/domovi-za-starejse-so-se-vedno-tempirana-bomba/519814

---

[1] Za opis in razčlembo tovrstnih, totalnih ustanov glej klasično Goffmanovo delo Azili zdaj dostopno tudi v slovenščini (2019), pa tudi avtorjeva dela na to temo (npr. Flaker, 1998; 2017). Za obravnavo domov za stare kot totalnih ustanov pa Od hiralnic do domov za stare (Mali, 2008).

[2] Izraz »tempirana bomba« se ponuja kar sam. Uporabil ga je tudi direktor bolnišnice na Golniku (7. april 2020, Televizija Slovenija).

[3] Po statističnih podatkih so okužbo najprej odkrili pri osebju v treh domovih, pri stanovalcih pa v drugih treh. Vendar nam pa to ne govori o vnosu, ki je najbrž v vseh primerih bilo osebje, morda kdo drug, najmanj pa stanovalci.

[4] Goffman (2019) opisuje mehanizme (nedovoljenega) prenosa dobrin in sporočil v totalnih ustanovah. Med pomembnimi kanali je prav osebje, ki ima možnost gibanja med oddelki in med ustanovo in zunanjim svetom.

[5] Šesti je manjši in je v njem bilo tudi zelo malo potrjeno okuženih.

[6] Institucionalizacija nas s premikom človeka pod institucionalno skrb razreši prav te druge odgovornosti in solidarnosti.

[7] Goffman (ibidem) opisuje podtalno življenje totalnih ustanov. V raznih nedovoljenih, neželenih ali uradno nepredvidenih dejavnostih, ki omogočajo odstop od predpisanih vlog, sodelujejo tako stanovalci kot osebje neke ustanove. Tisto, kar smo v vojski poimenovali »hvatanje krivin«, je način življenja v tovrstnih ustanovah. Zato nas ne more presenetiti, da nekateri delavci ne bodo upoštevali pravil, navodil ali drugih ukrepov. Z njimi si bodo olajšali delo, popestrili rutino, izrazili sebe in preživeli dan.

[8] Težko bi to hipotezo argumentirali s povsem očitnimi razlogi. Morda, da periferija pomeni še večjo stopnjo segregacije, občutka, ki tudi sicer velja za totalne ustanove, »da so daleč od oči drugih«. Morda pa tudi miselnost, ki je dostikrat značilna za podeželje, in sicer, da se to (epidemija) dogaja nekje drugje – na Kitajskem, v Italiji, Ljubljani, morda  celo v sosednji občini, ne pa pri nas. Je pa nojevska taktika tudi sicer značilnost totalnih ustanov, v katere je vgrajen delni pre-zir do dogajanja zunaj. Hkrati pa obstaja tudi bojazen pred incidenti, s katerimi pa po ustaljeni praksi ravnajo tako, da jih raje prikrijejo, kar je totalni ustanovi bolj možno kot sicer. To je v nekaterih domovih v Italiji bila potrjena izkušnja.

[9] Ti domovi ne izstopajo po inovativnosti oz. uvajanju storitev po osebni meri in mehanizmov, ki bi krepili moč stanovalcev (Mali in sodelavke, 2018). Pa tudi glede na statistiko Skupnosti socialnovarstvenih zavodov imajo le malo ponudbe, ki presega klasično institucionalno varstvo. Dnevno varstvo imajo le v treh od šestih domov, pa še to za razmeroma majhno število uporabnikov (Šmarje 9, Ljutomer 8 in Bokalci 6). Ljutomerski dom ima sedem oskrbovanih stanovanj, oskrbo na domu pa izvajata Šmarje in Metlika, a le za enega uporabnika.

[10] Pri nas zasebni domovi formalno niso profitni, čeprav pa po stranski poteh vseeno iščejo zaslužek. V tistih okoljih, kjer gre za odkrito dobičkonosno dejavnost, so stvari seveda še bolj pereče, saj je na prvem mestu dobiček in šele potem ljudje. Torej tudi če lahko to hipotezo zavrnemo, jo ne smemo odvreči kot irelevantno v prihodnosti. Nenazadnje je bil na srečo čas epidemije dovolj kratek, da se niso pokazale vse njene možne implikacije za delovanje ustanov, ki bi se pokazale v nekem daljšem obdobju.

[11] To je pogled s splošne razprave ugotavljanja dejavnikov, za ugotavljanje okoliščin pri konkretnih dogodkih pa so pristojne druge službe.

[12] Biserka Meden navaja podatke za nekaj evropskih držav, ki jih je objavila LSE (London School of Economics). V primerjavi z našimi 80 % je stopnja umrlih v ustanovah na Irskem 60 %, v Franciji 51 %, na Švedskem 45 %, Portugalskem 40 %, v Nemčiji 36 %, na Danskem 33 % in Madžarskem 19%.