Izkušnje z dezinstitucionalizacijo v izbranih državah
Za namene študije bomo na kratko predstavili potek
dezinstitucionalizacije v nekaterih državah. Italijo in Anglijo smo izbrali
zato, ker sta državi z dolgo zgodovino dezinstitucionalizacije in tudi mednarodna
modela, kako se da prehod v skupnost izvesti. Hkrati pa so jo izvedli dva
precej različna načina. Češko, Srbijo in Hrvaško pa smo izbrali zaradi povsem
nasprotnega razloga, ker so se je lotili pred kratkim (celo za Slovenijo) in so
zato njihove izkušnje dragocene.[i]
Italija
Izkušnja dezinstitucionalizacije je v Italiji predvsem
povezana z delom Franca Basaglie(1924–1980), ki je uspešnem poskusu
demokratizacije, a neuspešni preselitvi bolnikov iz azilske bolnišnice v Gorici
(1961 –1969), izvedel popolno preobrazbo tržaške bolnišnice (1973 –1980). Na
podlagi tega in drugih poskusov so sprejeli leta 1978 zakon 180, ki je
zapovedal dezinstitucionalizacijo po vsej državi.
Zakon 180 iz leta 1978
Prepovedal je prisilne hospitalizacije in zapovedal
postopno zapiranje psihiatričnih bolnišnic, prepovedal gradnjo novih, naložil
vzpostavitev skupnostnih služb, centrov za duševno zdravje v skupnosti in
vzpostavitev majhnih urgentnih oddelkov (največ 15 postelj) v splošnih
bolnišnicah. Namesto hospitalizacije proti volji je uvedel ukrep »obvezne
zdravstvene obravnave«, ki ga v Trstu izvajajo pretežno zunaj bolnišnice. Ukrep
traja največ sedem dni in ga mora na predlog psihiatra in sodišča potrditi
župan. Uporabijo ga lahko le v primeru, ko ni mogoče človeku pomagati brez
njega. Duh zakona s tem ukrepom bolj obvezuje službe, da ne odrečejo pomoči
posamezniku v stiski, saj ima uporabnik, v pogojih dosledno odprtih vrat,
možnost center zapustiti (takrat mu osebje mora zagotoviti nujno oskrbo zunaj).
Glavna značilnost italijanske dezinstitucionalizacije je
razkroj velikih ustanov in njihova preobrazba v skupnostne službe, ki
odgovarjajo na stiske in potrebe na terenu.
Centri duševnega zdravja v skupnosti –
teritorialni nosilec skupnostne
obravnave
Delujejo štiriindvajset ur na dan vse dni v letu in
zajemajo celo območje Trsta. Centri imajo od 10 –14 postelj za krizne
namestitve, so družabni centri, v njih imajo uporabniki možnost prehrane,
pogovorov z delavci centra, delujejo tudi kot psihiatrične ambulante. So baza
za koordinirano in timsko delo na terenu (timski sestanki, izmenjava
informacij, skupno (z uporabniki in
prostovoljci) načrtovanje dela (za
posamezne uporabnike, za skupnost).
Bistveni del dela so obiski na domu (družinske, bivalne razmere,
zaposlitve, vključevanje v krajevne organizacije, organizacija vsakdanjega
življenja, osebni projekti in neposredno financiranje). Koordinirajo delo
drugih organizacij in vodijo namestitvene strukture in socialne zadruge
(produkcijske za zaposlovanje ljudi z dolgotrajnimi težavami za regularne
plače; ali storitvene za dodatno oskrbo).
Trst je še vedno vzor in zastavonoša sprememb, a je reforma
zajela do konca prejšnjega stoletja celo državo, v zadnjem času tudi ukinitev
zaporskih (forenzičnih) bolnišnic. Sočasno s spremembami na področju duševnega
zdravja so potekale tudi spremembe na področju intelektualnih ovir – popolna
integracija otrok v redne osnovne šole. Za Italijo danes je značilna
teritorialna usmerjenost javnih služb, odlične izkušnje z delovnimi zadrugami
in uvajanje asertivne oskrbe, kjer ljudje živijo.
Stanovanjske skupine so bile takoj po razpustitvi
bolnišnice pomemben del nadomestne oskrbe . Od 1182 ljudi, kolikor jih je bilo
v bolnišnici leta 1971, se jih je tretjina preselila v stanovanjske skupine, zdaj pa jih je v
kolektivnih oblikah nastanitve le kakšnih 80, drugi uporabniki žive v
samostojnih stanovanjih, kjer imajo zagotovljeno podporo in pomoč (v ožjem
področju Benetk sploh nimajo v kolektivnih namestitvah nameščenih uporabnikov).
Anglija
V Angliji so se procesi odpiranja ustanov pričeli bistveno
pred italijanskimi, a je do konca osemdesetih let prejšnjega stoletja potekal
bolj počasi, kar je pomenilo boljše razmere v ustanovah in uvajanje vmesnih
struktur, v osemdesetih pa, po italijanskih in ameriških zgledih tudi prve
pilotske razgradnje ustanov (Knapp in
sodelavci, 1992).
Na podlagi ugodnih rezultatov, povečanega pritiska
javnosti, pa tudi politične volje za spremembe,[1]
je konservativna vlada Margaret Thatcher in pozneje Johna Majorja, sprejela
številne ukrepe (zakone, programe, finančne spodbude – npr. dote, visoke vsote
denarja, ki jih je s sabo prinesel preseljen uporabnik, so spodbujale lokalne
oblasti in pa nevladne organizacije, da so prevzele oskrbo bivših stanovalcev
ustanov), ki so spodbujali preselitve, vzpostavljanje novih služb (še posebej v
nevladnem sektorju). Za premik v skupnost je bil verjetno najbolj
instrumentalen Zakon o skupnostni oskrbi (Community Care Act) iz leta 1992, ki
je, z dobrimi in slabimi učinki, temeljito premešal karte na področju oskrbe,
nedvomno pa omogočil masovne preselitve iz ustanov v skupnost v razmeroma
kratkem času. Shula Ramon poroča, da je
v Angliji uspelo zmanjšati število ljudi v psihiatričnih bolnišnicah za več
deset tisoč – z skoraj 100.000 na skorajda 10.000 v letih od 1990 do 2000.
K spremembam je prispevalo tudi uvajanje menedžmenta v
socialno in zdravstveno varstvo. Menedžerji so zaradi interesa speljati
reformo, učinkovitega poslovanja, pa tudi povsem človeških nagibov imeli več
posluha za spremembe (in manj razumevanja za ustaljene obrazce delovanja in
delitve moči) (Tomlinson 1992).
Češka
Na Češkem pred letom 1990 ni bilo skupnostnih služb in je
oskrba v celoti bila institucionalna. Prve institucionalne spremembe so se
začele konec devetdesetih let prejšnjega stoletja pod vodstvom nekaterih
zagnanih direktorjev ustanov (Chab v zavodu Horni Pustevny) in v skladu z
modernizacijo socialnega varstva (Špidla). Sistematično in sistemsko so se je
lotili 2007 z vladno resolucijo o dezinstitucionalizaciji oziroma
»transformaciji« socialnovarstvenih ustanov [ii]
in jo uvrstili v operativni program črpanja evropskih sredstev (s proračunom 56
milijonov evrov).
Namen projekta je bil sprožiti in pilotirati
dezinstitucionalizacijo s celostnimi načrti preobrazbe ustanov, usposabljanjem
osebja in oceno potreb uporabnikov. Zajel je 32 ustanov z 3.800 mesti na
ozemlju cele Češke. Do leta 2013 se je preselilo iz zavodov 544 stanovalcev od
tega več kot petina domov. Po spoznavanju izkušenj iz tujine in načrtovanja
dejavnosti so izbrali pilotne ustanove,
vsaka pokrajina pa je dobila na voljo 3 milijone evrov za izgradnjo
nadomestnih kapacitet v skupnosti, razvoj koordinacijskih timov v vsaki ustanovi
in osnovno usposabljanje transformacijskih timov v načelih in poteku
dezinstitucionalizacije.
Za izvajanje dejanskega procesa so ustanovili Državni
center za transformacijo. Ta je deloval skupaj z delovno skupino ministrstva in
strokovnim svetom za dezinstitucionalizacijo in poskrbel za redno podporo na
terenu. Del ljudi, ki so bili v centru zaposleni, je deloval lokalno, v zavodih
kot spodbujevalci sprememb, del pa nacionalno kot koordinatorji in promotorji
sprememb. Po koncu finančne perspektive se je delo centra nehalo, kar je
povzročilo delen zastoj v nekaterih okoljih.
Proces dezinstitucionalizacije na Češkem je za zdaj
nedokončan. Zastoji so ponekod nastali zaradi administrativnih ovir, pa tudi
odpora skupnosti. Nekatera lokalna sredstva, ki so bila namenjena za spremembe,
so narobe uporabili (npr. za adaptacijo ustanov). Ustvarili so veliko
stanovanjskih skupin, premalo pa spodbujali oblike samostojnega življenja. Prva
faza Češke dezinstitucionalizacije je pokazala, da je moč ljudi preseliti tudi
zelo hitro, da v skupnosti lahko živijo tudi ljudje, ki potrebujejo intenzivno
oskrbo in da je pomembno, da obstaja na državni ravni telo, ki lahko z jasnim
mandatom in kompetencami spodbuja in vodi proces.
Hrvaška
Pred letom 2000 na Hrvaškem ni bilo pomembnejših pobud za
dezinstitucionalizacijo, potem se je pojavilo več nevladnih organizacij in
pobud za spremembe. S podporo tujih donatorjev in angažiranjem domačih
znanstvenikov in aktivistov so ustvarili nekaj skupnostnih služb (dnevnih
centrov in stanovanjskih skupin) in začeli procese v nekaterih ustanovah
(Stančići, Loborgrad, Zadar) (Human Watch, 2010; Klein, 2014).
Bolj intenzivno so se začeli procesi dezinstitucionalizacije
odvijati v predpristopnem času. Dezinstitucionalizacija je bila del Strategije
razvoja socialnega varstva (do 2016), sprejeli pa so poseben Načrt za
dezinstitucionalizacijo in preoblikovanja socialnovarstvenih zavodov, ki je
predvideval zmanjševanje
institucionalnih kapacitet za tretjino in njegovo izvajanje intenzivirali z dodatnim
operativnim načrtom za 2014–2016 (Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi,
2010).
Dezinstitucionalizacija naj bi potekala v treh smereh –
zavodi naj bi se preoblikovali bodisi v centre za skupnostno oskrbo in
zagotavljalo celostno oskrbo na zaokroženem teritoriju, ki ga bi pokrivalo,
bodisi vzpostavili manjše enote za intenzivno dolgotrajno oskrbo v skupnosti
ali pa bi jih preprosto zaprli in poiskali druge izvajalce oskrbe (Teodorović
in sodelavke, 2013).
Šele ta je skupaj z IPA projektom preoblikovanja ustanov
okrepil proces in dosegel bistvene premike (Teodorović in sodelavke, 2013).
Načrt velja za 32 zavodov, ki so vstopili v ta proces, zares vidne
premike pa
so dosegli predvsem v štirih zavodih: Stančićih, Ozlju, Osijeku in tudi na
Reki.
V Stančićih so skupaj s Centrom za rehabilitacijo v
Zagrebu so v zadnjih treh letih preselili v skupnost več kot sto stanovalcev,
ki zdaj živijo v rejniških družinah (otroci), stanovanjskih skupinah ali pa so
se vrnili v svoje družine (s podporo) (Klein, 2014: 10). V Ozlju so povsem
zaprli, sicer majhen zavod, tako da so za dve tretjini stanovalcev poskrbeli na
področju, ki ga zavod pokriva, druge pa so preselili v domače okolje in jih
oskrbujejo nevladne organizacije na terenu. Zavod pa je postal skupnostna služba
za oskrbo ljudi na svojem območju. V Osijeku so v dveh letih zaprl eno od dveh
enot in preselili skoraj polovico od 180 stanovalcev v skupnost. Dom Turnić
(100 stanovalcev) ukinil dislocirano enoto in omogočil 24 stanovalcem življenje
v stanovanjskih skupinah, letos pa bodo preselili naslednjih 30 stanovalcev.
Odprl pa je tudi dnevni klub in snuje ustanovitev zadruge in začenja z
dejavnostmi promocije pravic ljudi s težavami v duševnem zdravju (npr. tedensko
oddajo, ki jo bodo na radiu vodili stanovalci zavoda).
Srbija
V Srbiji so se
dezinstitucionalizacije najprej lotili na področju otrok zaradi mednarodne
afere o nevzdržnem stanju v ustanovah (Mental
Disabiliy Rights International – MDRI, 2007). Dostop do sredstev IPA
(Instrument za predpristopno pomoč), so omogočili projekt
dezinstitucionalizacije zavodov za otroke in mladostnike. Zmanjšali so število vseh otrok v
zavodih za 58 %. Razvili so rejništvo in
vzpostavili odgovore v skupnosti in z zakonom prepovedali
institucionalno oskrbo otrok do tretjega leta starosti (UNICEF 2013).
Zavod Kulina je, na primer, leta 2011 ustavil
sprejeme v zavod in do konca leta 2012
iz zavoda preselil vse otroke (88). Vzpostavili so dve glavni obliki oskrbe –
specializirano rejništvo (17 otrok) in male družinske skupine (male domske zajednice), kjer živi 12
otrok skupaj s podporo osebja (39 otrok). Preostale otroke (31) so premestili v
druge zavode istega tipa (Miletić in Genov 2015).
Leta 2013 so se v Srbiji lotili preoblikovanja ustanov za
odrasle. Evropska komisija namreč v skladu z KPI ni dovolila črpati IPA
sredstev za obnovo zavodov in ponudila pomoč pri dezinstitucionalizaciji 12
posebnih zavodov (7 za ljudi z intelektualnimi ovirami in 5 za ljudi z
duševnimi stiskami) (Republički zavod za socijalnu zaštitu 2015).[iii]
S pomočjo projekta (tujih in domačih strokovnjakov) so usposobili vodilni kader
v ustanovah, odprli stanovanjske skupine in nekatere druge storitve v skupnosti
(dnevno varstvo, zaposlovanje), ustvarili podlago za nacionalno strategijo
dezinstitucionalizacije in začeli z ustvarjanjem mreže socialnih in
zdravstvenih služb v skupnosti. Nastalo je tudi nacionalno združenje za
spodbujanje prehoda v skupnost.
Na splošno lahko povzamemo, da je proces
dezinstitucionalizacije po Evropi in svetu potekal neenakomerno. V Evropi so
najprej začeli in jo najbolj korenito izvedli v Italiji in Veliki Britaniji, v
veliki meri v skandinavskih državah, medtem ko srednjeevropske države (npr.
Nemčija in Avstrija, in tudi Francija) zaostajajo. V zadnjih desetletjih se je
dramatično zmanjševanje institucionalnih kapacitet pojavilo tudi v drugih
sredozemskih državah (Španija, Portugalska, Grčija), medtem ko druge države začenjajo
proces (GD za zaposlovanje, 2009). Zemljevid dezinstitucionalizacije nam pove,
da sta Severna in Južna precej dezinstitucionalizirani, medtem ko je
Srednjeevropski pas še pretežno institucionalen (Kozma in Petri, 2012). Tudi v
slednjih, predvsem novih državah, se je proces dezinstitucionalizacije predvsem
v preteklih letih močno intenziviral – dezinstitucionalizacija je sprejeta
platforma na Češkem in v Estoniji, začenja pa se tudi vseh drugih novih
članicah in tistih, ki se pridružujejo.
Dezinstitucionalizacija je bila najbolj opazna na področju
duševnega zdravja in varstva otrok, pomembna tudi na področju družbeno
onesposobljenih ljudi. Na področju starih je bilo vprašanje
dezinstitucionalizacijo na dnevnem redu od konca vojne, a še vedno, kljub
zmanjševanju kapacitet v mnogih državah, večinoma prevladuje institucionalno
varstvo.
Iz zgoraj opisanih izkušenj lahko povlečemo ključne značilnosti, ki pospešijo proces. Za hitro, učinkovito in uspešno dezinstitucionalizacijo v idealnem scenariju potrebujemo trdno politično voljo za dezinstitucionalizacijo, aktivno vodstvo ustanov, ki bo vodilo in spodbujalo proces in reševalo konflikte, upore in dileme ob dezinstitucionalizaciji na dialoški in demokratičen način, dobro usposabljanje, nove metode dela in organiziranja, sodelovanje civilne družbe in gibanj, predvsem pa zavezanost pravicam in krepitvi moči
[1]
Hester (2012) to opisuje z literarno prispodobo popolne nevihte (perfect storm). Šlo je namreč za poroko
(ne zaradi ljubezni, temveč koristi) med radikalno opcijo tačerizma in levimi
radikali, ki so bili kritični do institucij in tudi nasploh čedalje večje
birokratizacije socialne države. Prvi so imeli moč, drugi pa znanje za spremembe.
[i] Češka je zanimiva tudi
zaradi tega, ker se je je lotila tudi na ravni sistema in sistematično, s
pomočjo črpanja evropskih sredstev. Hrvaška in Srbija pa, ker imata podoben
sistem socialnega varstva in socialne politike nasploh, kar nam omogoča, da se
lahko iz njihovih izkušenj in napak veliko naučimo.
[ii] V tem času je bila
kapaciteta stanovanjskih skupin v okviru nevladnih organizacij 217 mest (v
zavodih, vključno s psihiatričnimi bolnišnicami pa čez 100.000) (Šiška, 2007,
2009).
[iii]
Pred nacionalnim projektom so v Srbiji imeli že nekaj izkušenj s preselitvami,
ki so jih izvedli v okviru manjših projektov mednarodne pomoči in z njimi
vzpostavili nekaj stanovanjskih skupin, dnevni center in center za duševno
zdravje.
Citirana literatura:
Hester, R. (2012) The perfect storm - a
moment for decarteration. Dialogue in
Praxis: A Social Work International Journal, 1 /1-2), 27-39.
Human Rights Watch (2010), “Once You Enter, You Never Leave” – Deinstitutionalization of Persons with
Intellectual or Mental Disabilities in Croatia.
Klein, J. E. (2014), Deinstitutionalization in Croatia: A Summary of Open Society Support. Open
Society Public Health Program.
Knapp, M., Cambridge, P.,
Thomason, C., Beecham, J., Allen, C., and Darton, R. (1992) Care in the Community: Challenge and
Demonstration. Avebury: Aldershot.
Kozma,
A., Petri, G. (2012), Mapping Exclusion: Institutional and community-based
services in the mental health field in Europe. Mental Health Europe &
Mental Health Initiative of the Open Society Foundations.
Miletić,
D., Genov, A. (2015) Put iz institucije u samostalni život, Kulina,
Predstavitev na Završna konferencija projekta Otvoreni Zagljaj.
Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi (2010),
Plan deinstitucionalizacije i
transformacije domova socijalne skrbi i drugih pravnih osoba koje obavljaju
djelatnost socijalne skrbi u Republici Hrvatskoj 2011. – 2016. (2018.).
Zagreb.
UNICEF (2013), Srednjoročni izveštaj o sprovođenju aktivnosti u okviru programa saradnje između vlade republike srbije i unicef-a za period 2011-2015. Beograd: UNICEF.
Teodorović,
B., Martinović, S., Stojanović Babić, R., Sekol, I., Taylor, A. (2013), Izvještaj o procjeni procesa transformacije
i deinstitucionalizacije (travanj 2013). Ministarstvo socijalne
politike i mladih, Zagreb.
Tomlinson, D. (1992) Planning after a
closure decision: The case of the North East Thames Regional Health Authority
V: Ramon, S. (ur.) Psychiatric Hospital
Closure: Myths and Realities. Lonodon:
Chapman Hall.
Ni komentarjev:
Objavite komentar